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经皮肾镜碎石术与嗜铬细胞瘤手术的麻醉管理

经皮肾镜碎石手术（PCNL）的麻醉

【病种简介】

经皮肾镜碎石术（PCNL）因其取石速度快、结石取净率高、手术时间短、创伤小、

步骤简化、适应范围广等优点，近年来被越来越多的应用于肾输尿管上段结石的

治疗中。但PCNL既要求有较广泛的麻醉平面，又要求术中变动体位，两者均可

对循环产生影响，麻醉的安全性备受关注。

【术前准备】

全身功能不能耐受手术者，有出血性倾向者要控制稳定；术前尿常规异常和发热

者，使用敏感抗生素，怀疑肾积脓者，先穿刺引流，控制后二期手术。术前严格

禁食水。由于大部分患者采用硬膜外麻醉，而手术体位采用俯卧位，因此需要与

患者进行良好的沟通，以得到患者的最佳配合。

【麻醉要点】

1．如无禁忌多选用硬椎管内麻醉，麻醉平面T6。

2．体位改变对呼吸循环均有影响，麻醉后先截石位，留置D-J输尿管导管和尿

管，而后待麻醉平面稳定后再俯卧位。

3．警惕手术操作中的并发症

（1）出血：术中肾实质出血可通过操作鞘压迫控制，如术中出血严重，应停止

手术，用气囊导管压迫。出血较多需输血、出血控制不好者行动脉造影检查，必

要时行选择性肾动脉栓塞，甚至开放手术探查。

（2）肾盂穿孔：器械移动幅度过大容易造成，可注入造影剂明确。发现肾盂穿

孔立即停止手术，放置输尿管支架管及肾造瘘管，充分引流。

（3）稀释性低钠血症：水吸收过多所致。停止手术，急查电解质，予高渗盐水、

利尿、吸氧等治疗。

（4）气胸、水胸：第11肋间穿刺可能损伤胸膜，利用超声引导穿刺可以避免。

一旦发现患者呼吸困难、血氧饱和度下降、全麻患者气道压进行性增高，应怀疑

发生气胸、水胸，立即停止手术，将患者平卧，按气胸、水胸处理原则救治。

【术后注意事项】

加强术后监护，观察出入量，警惕气胸、水胸、术后出血等并发症。

嗜铬细胞瘤切除术

【病种简介】

嗜铬细胞瘤是分泌儿茶酚胺的肿瘤，起源于肾上腺髓质或椎旁交感神经链的嗜铬

组织。90％发生在肾上腺髓质，30～50岁成人多见。嗜铬细胞瘤引起的高血压

约占高血压发病率的1％。有时嗜铬细胞瘤是多发性内分泌腺瘤综合征的一部分。

手术切除嗜铬细胞瘤是最有效的治疗方法，但手术有一定的危险性，麻醉和手术

当中对肿瘤的挤压，极易造成血压波动；肿瘤血运丰富，与大的血管贴近，容易

引起大量出血。因此，术前、术中及术后的正确处理极为重要。

【术前准备】

1．使用α受体阻滞剂恢复血容量术前积极控制血压，通常使用α受体阻滞剂

（常用酚苄明），缓解和防止儿茶酚胺引起的血管收缩，降低血压，恢复正常血

压，增加血容量，改善糖耐量降低、心电图ST-T的改变和儿茶酚胺诱导的心肌

病。术前α受体阻滞剂的使用降低了高血压危象和心功能不全的发生率，使围

术期死亡率由40％降低到6％以下。

术前获得充分α受体阻滞剂作用的表现：

（1）血压得到良好控制。

（2）体重增加。

（3）出汗减少，外周循环改善。

（4）血细胞比容降低5％。

2．β受体阻滞剂的使用同时合并有心动过速或心律失常时，可在使用α受体

阻滞剂后再考虑应用β受体阻滞剂（β受体阻滞剂不能先于α受体阻滞剂使

用）。对于存在儿茶酚胺心肌病患者，β受体阻滞剂可能诱发充血性心衰，应

避免使用。

3．术前充分评估患者心肺功能，UCG明确有无儿茶酚胺心肌病，了解术前内科

准备情况。明确嗜铬细胞瘤位置，和大血管关系，估计术中出血量，充分备血。

术前通过监测24小时尿儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺），了解

患者儿茶酚胺释放水平和释放种类。

4．麻醉前准备参考标准

（1）术前48小时血压不超过165／90mmHg（监测血压1小时，≤165／90mmHg）。

（2）出现直立性低血压，但不低于80／45mmHg。

（3）心电图没有ST-T改变。

（4）室性期前收缩每5分钟≤1个。

5．术前α受体阻滞剂用到术日当天；β受体阻滞剂用到术日当天。

6．术前药用吗啡、东莨菪碱，充分镇静，缓解患者紧张情绪，避免诱发高血压。

【麻醉要点】

围术期患者遇到的危险，多发生在麻醉诱导插管，特别是手术分离、挤压瘤体和

肿瘤血管结扎时引起的循环急剧波动。

1．监测ECG、SPO2、无创BP，并直接测血压（麻醉诱导前），中心静脉穿刺（测

压，中心静脉通路）。合并儿茶酚胺性心肌病，循环不稳定者放置Swan-Ganz

导管。监测动脉血气。

2．多选择全麻，可使用异丙酚、依托咪酯诱导，插管前给予适量的阿片类药