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心脏外科术中给药错误的分析及对策

我国用药错误管理专家共识将用药错误定义为药品在临床使用

及管理全过程中出现的，任何可以防范的疏失,这些疏失可导致患者

发生潜在的或直接的损害。根本原因分析法(RootCause

Analysis,RCA)是一种回溯性分析工具，目的是发现导致某个问题发

生的真正原因，并采取相应的改善措施，从避免类似事件再次发生。

1、事件描述

某医院手术室在2016年发生了两例心脏外科手术术中给药错误

事件。

第1例：患者女，术前诊断为风湿性心脏病，在全麻下行“主动脉

瓣置换+二尖瓣置换+三尖瓣置换术”，器械护士误将提前抽吸好的“鱼

精蛋白”当成冲洗用的生理盐水给医生使用，因鱼精蛋白被稀释，冲洗

量较少,故未造成不良后果。

第2例：患者男，术前诊断为冠状动脉硬化型心脏病，在全麻下行

“颈动脉内膜剥脱+冠脉搭桥术”。在先行“颈动脉内膜剥脱术”时

给予患者肝素45mg,随后进行“冠脉搭桥术”时，需要重新追加肝素,

巡回护士误以为之前已给足剂量，医生下达口头医嘱也未听清，手术

结束需给予“鱼精蛋白”中和时，才发现

肝素给予剂量不足。发现后急查患者血流变,ACT等监测指标，未

发现异常。后期随访，患者恢复良好。

2、调查分析

成立RCA小组：手术室成立RCA小组，由手术室副主任任组长,

成员包括手术科室护士长、心外科医生、质控小组人员、手术室护士,

共8A-成员均接

受过RCA培训。

完成事件描述表：本事件涉及手术室护士，采用同理心访谈技巧,

根据时间序列表工具对手术相关人员进行访谈，汇总访谈结果。

原因分析：分别绘制两次事件发生系统图，根据以下3个问题辨

别是根本

原因还是近端原因：(1)当原因不存在时,此问题还会发生吗？(2)

若原因被纠正或排除，此问题会因相同因素再次发生吗？(3)原因纠

正或排除后仍将会导致类似事件的发生吗答案是“否”为根本原因，

答案是“是”为近端原因，汇总两次事

件根本原因。

对两例给药不良事件原因整合。整合后根本原因：(1)缺少临床带

教细则及考核标准；(2)缺少对心外科洗手护士与巡回护士的培训细

则；(3)手术台上物品无醒目标识；(4)未制定心外术中给药流程及给

药制度。

制定改进措施：根据手术给药错误事件的根本原因,RCA小组制

定了整改措施。

实施改进措施：一是制定心脏专科带教细则。带教分为初期和二

次，初期洗手带教两周为基础,结束后要通过1期、2期考核，二次

带教由本人申请。

二是制定心外洗手和巡回培训考核细则。培训细则包括培训目的、

培训人员、培训内容以及实施细则,培训结束后进行考核评价。考评

内容包括学习态度、专科知识、手术配合3个维度。

三是制作器械台上灭菌醒目标识。使用不同颜色的灭菌标签标注

不同药品，如红色标注肝素钠，白色标注鱼精蛋白，绿色标注生理盐水

等。

四是制定规范化给药流程。制定规范化给药流程并张贴上墙，醒

目易懂，方便室内工作人员随时核对以及学习。

3、改进效果

RCA小组改善措施执行后未发生同类事件。参与心外科手术全体

人员给药流程知晓率不断提高。手术期间带教老师在岗率持续上升。

随访手术医生、体外循环师对心外科手术配合术中给药情况满意度上

升。

4、结语

通过对两例给药错误事件分析可以看出，任何操作都应该有规范

的操作流程，系统的培训计划，且每一位执行者必须严格遵守,这是杜

绝不良事件发生的先决条件。医院应规范医疗流程，标识明确，定位放

置，制度上墙；医生、护士应严格遵守，规范操作，规范带教，考核上岗。

另外,科室应建立非惩罚性的不良事件上报制度和流程，正确地引导

护理人员积极上报不良事件。当不良事件发生后，应用RCA进行分析,

可使事件的关键不再是追究个人，是查找系统原因，通过改善系统

和流程中的缺点和风险,并采取正确的措施加以完善、改正，才能真正

达到保障患者安全的目的。