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广东省性病实验室资格审批申报表
（申报实验室级别：）
申报单位：
地址：
邮编：
电话：
20年月日填
广东省性病实验室评定委员会
2012年11月制
实验室人员名单及基本情况：
姓名
性别
年龄
学历
技术职称
从事性病实验室时间
何年参加过何种性病实验室技术培训班
备注
实验室制度建设情况：
实验室制度
是否建立
建立日期
执行情况
性病实验室操作手册
性病实验室职业道德守则
性病实验室岗位责任制
性病实验室消毒隔离制度
性病实验室安全制度
性病实验室仪器设备管理使用制度
性病实验室试剂保管和使用制度
室内室间质控制度
资料保管制度
三、实验室仪器、设备情况：
仪器设备名称
牌号
型号
主要用途
购买日期
运转情况
注：表格不够可另附页。
四、实验室环境情况：
实验室
面积
通风情况
照明情况
常规性病实验室
细菌学实验室
血清免疫学
病理实验室
真菌学实验室
分子生物学实验室
细胞培养实验室
开展性病实验项目情况：
注：根据欲申报的实验室级别在相应栏填写，开展的项目打（√）
病原菌
实验方法
一级
二级
三级
使用
试剂
开展
时间
淋球菌
涂片革兰染色镜检
分离培养
氧化酶试验
糖发酵试验
β－内酰胺酶测定
K－B法抗生素药敏试验
抗生素MIC试验
核酸扩增法查淋球菌
沙眼衣
原体
金标免疫法测衣原体抗原
ELISA法测衣原体抗原
核酸扩增法测沙眼衣原体
衣原体抗体测定（用于LGV）
衣原体细胞培养
血清分型
支原体
液体培养法和鉴定
固体培养
抗生素敏感性试验
阴道加特纳菌
湿片法查线索细胞
干片革兰染色查线索细胞
培养鉴定
阴道毛
滴虫
湿片法查阴道毛滴虫
干片革兰染色查阴道毛滴虫
培养鉴定
抗生素敏感性试验
念珠菌
湿片法查念珠菌
干片革兰染色查念珠菌
培养鉴定
药敏试验
梅毒螺
旋体
暗视野显微镜查梅毒螺旋体
核酸扩增法查梅毒螺旋体
非梅毒螺旋体抗体:检测：
RPR或TRUST
VDRL
特异性梅毒螺旋体抗体试验：
TPHA或TPPA
免疫层析或EIA
FTA－ABS试验
IgM测定
杜克雷嗜血杆菌
涂片革兰染色镜检
分离培养
确证性鉴定
抗生素敏感性试验
疱疹病毒
细胞学染色镜检
免疫荧光法或ELISA法查HSV抗原
核酸扩增法查HSV
细胞培养查HSV
HSV分型
血清学试验（查HSV抗体）
人类乳头瘤病毒
细胞学染色镜检
醋酸白试验
组织病理
核酸扩增或DNA探针基因分型
人类免疫缺陷病毒
筛选试验
多种筛选方法
确证试验
六、申请理由
单位（盖章）
年月日
七、县（市、区）级卫生行政部门意见（申报一级实验室的单位需要填写)
县（市、区）级卫生行政部门
（盖章）
年月日
八、地市级性病实验室评定委员会意见：
专家签名：
年月日
九、地市级卫生行政部门意见：
地市级卫生行政部门
（盖章）
年月日
十、广东省性病实验室评定委员会意见：
盖章
年月日
十一、医疗机构执业许可证和广东省医疗机构诊疗科目核定表：（复印件）
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