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卫生院医防融合工作实施方案

为切实贯彻落实医药卫生体制改革，转变服务模式，促进“分级诊疗”制度的建立，我院依据上级工作要求，依托卫生院家庭医生签约服务团队，以促进基本公卫服务和基本医疗服务有效融合、协调发展、方便群众就医为宗旨，制定了《甲地镇卫生院医防融合工作实施方案》。具体内容如下：

一、目的和意义

通过完善和推进医防融合式家庭医生签约服务，第一优化签约服务内涵：以家庭医生为核心，依托基层名医工作站、医联体实现三级家医服务团队协同运行，医疗、护理、公卫多学科合作，以居民健康管理和疾病预防、管理、诊疗为工作重点，持续提升卫生院医疗服务质量和效果；第二优化服务流程：以方便居民为宗旨，积极转变服务模式，落实家庭医生工作室建设，优化诊间服务流程，完善家庭医生定期巡诊制度，努力实现患者诊疗和公共卫生服务“一站式”办好。从而为辖区居民提供综合、连续、便捷、优质的医疗服务，实现分级诊疗和人人享有基本医疗、基本公共卫生服务的目标。

二、工作原则

(一)坚持以健康为中心

贯彻“预防为主”的方针，家庭医生服务团队通过诊间、巡诊及信息化手段为签约居民提供个体化健康教育、健康咨询等服务，逐步提升辖区居民个体健康素养和健康技能，不断提升居民的健康水平和疾病预防能力。

(二)坚持以优质服务为核心

家庭医生服务团队要严格按照《国家基本公共卫生服务规范》（山东2017版）开展居民健康管理，严格落实诊疗规范和核心制度。卫生院以家庭医生签约服务为抓手，优化人员结构和服务流程，深入推进基本医疗和基本公卫充分融合，不断提服务质量，坚持为签约居民提供优质、便捷的医疗服务为核心，做实做好医卫融合下的家庭医生签约服务工作。

二、工作目标

探索基本公共卫生经费医防融合激励机制，完善家庭医生签约服务团队绩效评价机制，引导医务人员从重过程向重结果、重绩效、重居民感受度转变，促进我院服务模式的转变，促进我院医疗资源的合理整合，确保我院服务质量的持续提升，确保2022年家庭医生签约服务覆盖率≧45%，逐步实现“分级诊疗”，解决群众“看病难，看病贵”的问题，最终实现人人享有基本医疗和基本公共卫生服务的目标。具体工作目标如下：

（一）做好居民健康档案务实应用

家庭医生签约服务团队在居民就诊、体检、筛查和签约服务过程中，要安排专人负责收集、记录居民个人信息，引导未建立居民健康档案的居民，在自愿的基础上，为其建立居民健康档案；已建立健康档案的居民，对其个人基本信息进行复核、更新，确保信息的准确性。家庭医生接诊患者时，可通过门诊诊疗系统直接登陆基层卫生信息系统查看居民健康档案，开展诊间慢性病患者随访，保存诊疗记录。同时团队要安排专人负责引导居民通过“健康费县公众号”查询个人健康档案记录，不断提升辖区健康档案开放效果。

（二）做好重点人群管理

2023年，家庭医生签约服务以慢性病患者“三高共管，六病同防”为工作重点，依托基层名医工作站，建立全科医师任家庭医生的服务团队，优化团队诊间服务流程，落实家庭医生巡诊、转诊制度，积极开展高血压、高血糖、高血脂、心脑血管疾病、周围血管神经病变。眼底病变、肾脏病变的“三高共管，六病同防”医防融合慢病服务模式试点工作。积极推进个体化健康教育，建立通过诊间、信息化手段向居民提供个性化健康教育、健康咨询的健康教育管理绩效评价机制。加强老年人健康体检能力建设，强化人员培训和设备配备，提高检查检验结果的科学性、准确性和规范性，保障项目实施质量。建立并实施老年人健康体检结果医卫融合筛查反馈模式，体检结果由家庭医生向居民当面反馈，对体检中发现的高危因素（可控）、异常指标进行随访和健康指导。

三、职责分工

医防融合后的家庭医生签约服务团队总的职责，是强化我院基本公共卫生服务和基本医疗服务职能，提升医疗服务质量。通过资源整合，家医团队针对不同层次居民的健康诉求，通过科学、规范的健康教育、健康评估、健康干预指导和疾病诊疗，提供全面、全程、便捷、优质的医疗服务。2023年以慢性病患者（高血压。糖尿病）及其高危人群签约管理作为医防融合突破口，开展慢性病患者一、二、三级管理，针对患者高危因素、服药依从性、药物不良反应、并发症预防和治疗，提供全程随访评估、分类干预指导、双向转诊和诊疗服务，通过健康管理，提高患者的依从性，提升慢性病防控效果。家医团队具体分工如下：

（一）团队长

1.在卫生院统一管理下，全面负责本团队的管理及运行。

2.负责组建团队，并合理安排成员分工。

3.制定团队年度工作计划，组织实施，监督追踪效果。

4.制定团队年度学习计划，定期培训与交流。

5.收集居民反馈意见，持续改进服务质量。

6.对服务过程进行质控，防范医疗风险发生。

7.加强团队文化建设，打造特色服务团队。

8.协调团队内外部关系，负责与其他组织的沟通联络。

9.负责团队成员工作量统计汇总上报及绩效奖励