护理不良事件安全警示教育.pptx

护理不良事件护理部护理不良事件安全警示教育第1页

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护理不良事件定义（广义）在护理服务中出现因为护理以及患者等方面原因导或者患者伤害事件（狭义）护理不良事件是指在护理过程中发生、不在计划中、未预计到或通常不希望发生事件，包含患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其它与患者安全相关、非正常护理意外事件护理不良事件安全警示教育第7页

护理不良事件分级0级：事件在执行前被阻止Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需深入临床观察及简单处理Ⅳ级：重度伤害，生命体征显著改变，需提升护理级别及紧急处理Ⅴ级：永久性功效丧失Ⅵ级：死亡护理不良事件安全警示教育第8页

护理不良事件原因分析护理不良事件安全警示教育第9页

发生严重不良事件后，要主动采取补救办法，各种相关统计、检验汇报及造成事故药品、物品、器械均英妥善保管，不得私自涂改、销毁，以备判定。护理不良事件安全警示教育第10页

年护理不良事件截止10月上报26例护理不良事件安全警示教育第11页

排名前三跌倒非计划性拔管查对不严护理不良事件安全警示教育第12页

跌倒/坠床经典案例分析护理不良事件安全警示教育第13页

跌倒（Falls）是指突发、不自主、非有意体位改变，倒在地上或更低平面。护理不良事件安全警示教育第14页

跌倒∕坠床不良事件发生原因分析护理不良事件安全警示教育第15页

跌倒∕坠床整改及防范办法做好预防办法（防滑垫）重点科室高度关注（老年病科、内科等），其它一样重视重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00）重点“入厕”高度关注，加强通知，强调家眷陪同护理不良事件安全警示教育第16页

重视重点人群（＞60岁）开拓有效通知方法，监督患者或家眷行为，提升患者依从性加强对科室工作人员（医、护、患、后勤等）进行防跌倒知识培训，全员动员，关注跌倒，降低跌倒发生率跌倒∕坠床整改及防范办法护理不良事件安全警示教育第17页

非计划性拔管分析护理不良事件安全警示教育第18页

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非计划性拔管整改及预防办法加强人员培训制订管理方案：加强健康宣传教育，做好心理护理，加强护患沟通，及早预防拔管及时评定，做好二次固定，做好交接班，及时检验；进行护理操作时，做好各种管道标识、刻度，加强病人监测，针对性方案制订合理选择固定工具及方法，制订标准对烦躁患者做好镇静、约束护理不良事件安全警示教育第20页

查对不严分析护理不良事件安全警示教育第21页

找找下面这些坏习惯我有吗？今天医嘱只对新病人，老病人不对了。Xxx药都是5mg一颗，没问题。经验性错误工作责任心不强、偷懒护理不良事件安全警示教育第22页

找找下面这些坏习惯我有吗？1床，打针了。乱七八糟同学！把药发了。李医生让我给5床打针，等会补医嘱。护理不良事件安全警示教育第23页

下面这些好习惯你能做到吗？上过药都勾了！1床伯伯，请问您叫什么名字？勤整理，对起来方便。（6S)一个人上班，也要对清楚。预防遗忘性错误工作责任心和慎独精神预防混乱中犯错预防患者身份错误护理不良事件安全警示教育第24页

下面这些好习惯你能做到吗？按规范做，一步都不能错！下班前想想都做好了吗？护理不良事件安全警示教育第25页

细节决定品质，细节决定成败护理不良事件安全警示教育第26页

加强关键问题管理护理不良事件安全警示教育第27页

护理不良事件管理制度护理不良事件安全警示教育第28页

坚持非处罚性、主动、必威体育官网网址性汇报标准。护理部勉励护理人员主动、自愿汇报不良事件,包含汇报本人或本科室,也能够汇报他人或其它科室,能够实名汇报也能够匿名汇报。对主动汇报科室和个人相关信息,护理部将严格必威体育官网网址。护理不良事件遵照由当事人→护士长→护理部逐层上报制度。严重不良事件要马上汇报相关部门；Ⅲ、Ⅳ级护理不良事件(事件发生时间、地点、事情经过、不良后果等)正常上班时间汇报护理部，非正常上班时间汇报护理总值班，经过书面、电话、网络三种形式上报。汇报时限及形式护理不良事件安全警示教育第29页

不良事件发生后，不及时汇报，即使未形成医疗纠纷，但被职能