感染性心内膜炎的管理：ESC IE管理指南.ppt

诊断3.影像学检查TTE在IE的诊断、治疗中均起着关键作用TOE在术前和术中均起重要作用IE检查还应包括诸如多层螺旋CT，MRI，18F-氟脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描（PET/计算机断层扫描（CT或其他成像技术BruunNE,HabibG,ThunyF,SogaardP.Cardiacimagingininfectiousendocarditis.EurHeartJ2014;35:624–632.18F-FDG?PET/CT在IE诊断中有前景，可以用于监测抗微生物治疗的反应诊断诊断4.微生物诊断血培养阳性IE血培养阴性IE5.IE组织学诊断病理检查切除的瓣膜组织或栓塞碎片仍然是IE诊断的金标准手术切除的心脏瓣膜样本必须收集在无菌容器中，不添加固定剂或培养基。整个样本应在微生物学实验室进行最佳恢复并鉴定微生物种类诊断确诊符合2条主要标准符合1条主要标准和3条次要标准符合5条次要标准疑似诊断符合1条主要标准和1条次要标准符合3条次要标准预后评估死亡率高，快速识别死亡高风险患者为扭转疾病病程提供机会影响?IE?的预后因素患者特征：高龄、PVE、DM、合并症并发症：HF、CKD、卒中、脓毒血症所感染的微生物：金葡菌、非HACEK-G-、真菌超声心动图检查结果：瓣周并发症、严重左心瓣膜返流、低左室射血分数、肺动脉高压、重症瓣膜功能障碍病原菌特点IE的病原微生物被致密的生物膜所包绕，治疗药物应选择杀菌型，并对生物被膜具有较大穿透性的抗生素致病微生物种类IE的致病微生物以G+菌为主，随着耐药率的增加，治疗时需关注耐药G+菌感染部位理想的治疗IE的药物应在血流中和特定的组织(心瓣膜上的赘生物)中有足够的分布和渗透患者安全IE治疗多为大剂量和长疗程，治疗IE的药物应有良好的安全性抗菌治疗：杀菌、早期、大量、长程抗菌治疗口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗?抗菌治疗口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗抗菌治疗葡萄球菌IE抗菌治疗抗菌治疗葡萄球菌IE抗菌治疗抗菌治疗葡萄球菌IE抗菌治疗抗菌治疗血培养阴性IE抗菌治疗抗菌治疗急性重症?IE?初始经验性抗菌治疗抗菌治疗：补充建议1.氨基糖苷类抗菌药物用药指征和方式有所改变：目前不推荐用于治疗葡萄球菌感染性?NVE2.仅当有植入异物感染时（如?PVE）才考虑使用利福平，抗菌药物有效治疗?3-5?天，菌血症消失，就可以开始用药用药原理：利福平联合用药对游离/复制期细菌可能产生拮抗作用，对生物膜内的休眠期细菌具有协同抗菌作用，以及预防利福平耐药变异株的产生3.推荐使用达托霉素和磷霉素用于治疗葡萄球菌感染性心内膜炎，使用奈替米星治疗PG敏感的口腔链球菌和消化链球菌，若当具备达托霉素用药指征时，给药时必须采用高剂量方案（每天1次，药量≥10mg/kg），同时联合第2种抗菌药物用药以增加抗菌活性、避免出现耐药性4.现对于?IE?大多数抗菌药物治疗方案达成了共识，但是对于葡萄球菌感染性?IE?的最佳治疗方案以及经验性治疗方案仍存争议抗菌治疗环脂肽类抗生素，万古霉素之后第二代糖肽类抗生素作用机制：通过扰乱细胞膜对氨基酸的转运，从而阻碍细菌细胞壁肽聚糖的生物合成，改变细胞质膜的性质通过破坏细菌的细胞膜，使其内容物外泄而达到杀菌的目的细菌对达托霉素产生耐药性可能会比较困难达托霉素达托霉素万古霉素抗菌谱对常见G+无论是敏感菌还是耐药菌都有强效对MSSA/MSSE等效果差杀菌作用快（4小时）慢（24小时）临床起效快慢对静止期细菌杀菌性强-对生物被膜穿透性强弱不良反应CPK肾毒性妊娠分级B（妊娠分级）C（妊娠分级）血药浓度监测不需要需要抗菌治疗：达托vs万古欧洲注册研究显示达托霉素治疗IE成功率高未进行手术的左侧或右侧IE(n=196) 总计(n=378)右侧IE(n=92)左侧IE(n=286)手术后左侧或右侧IE(n=174)患者比例%2006年-2010年间的欧洲注册研究，对3621名IE患者进行回顾性分析，其中378名接受达托霉素治疗，研究目的评估达托霉素对心内膜炎患者的疗效DohmenPM,etal.JAntimicrobChemother2013;68:936–942.抗菌治疗：达托霉素LevineDP在第10届国际心内膜炎和心血管感染研讨会上发表研究，研究显示，达托霉素治疗人工瓣膜心内膜炎的成功率达88%LevineDP,etal.InternationalJour