影像报告书写规范宣贯.pptx

;规范化医学影像学诊疗汇报格式

X线片、CT、MRI、DSA等影像学资料反应疾病在某一阶段病理改变和（或）功效改变。医学影像学诊疗汇报是提供临床参考主要诊疗依据，对临床诊疗治疗起到非常主要作用。诊疗汇报内容必须客观地反应其改变，符合质量确保与质量控制要求。医学影像学诊疗汇报格式应包含以下5项：

;普通资料。

检验名称、检验方法或技术。

医学影像学表现。

医学影像学诊疗。

书写汇报医师署名。

;规范化医学影像学诊疗汇报内容

规范化医学影像学诊疗汇报五个项目所包含内容各不相同，但却有一定联络。每一项目应书写内容以下：

（一）普通资料

医学影像学诊疗汇报书写普通为表格式，各医院可依据各种不一样设备设计各自表格。普通包含患者姓名、性别、年纪、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检验日期、汇报日期等。汇报书写者应逐一填写。检验号能够统一编号或分成几项，如X线号、CT号、MRI号、DSA号等。;（二）检验名称、检验方法或技术

对于常规检验要注明检验名称，特殊检验要注明检验方法或技术。

（三）影像学表现

描述临床对医学诊疗所要求内容，即说明有没有临床疑似疾病表现或征象。如有，则应对所出项病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现征象说明“未见”。;描述临床所疑疾病以外阳性发觉：

意外或偶然发觉“临床所疑疾病”以外疾病征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发觉骨软骨瘤；

正常变异表现；

成像伪影；

难以定性或可疑征象。

对有判别诊疗意义阴性征象应加以描述。

;汇报正文书写

描写该次检验影像学表现，对发觉异常逐项描述，切忌只注意主要病变而忽略其与周围组织结构关系

描述时必须应用规范影像学语言、解剖学与病理学名称，回答临床医生提出问题

描述时必须遵照一定次序;1.病变部位

2.病变数目

3.病变分布

4.病变大小

5.病变形状

6.病变边缘

7.病变密度

8.邻近组织结构改变

9.器官功效改变

;1、病变部位：定位，明确起源，有利于定性。

以下例：

;“左下肺野见一片状密度均匀增高影，边缘含糊。侧位片显示病变紧贴后胸壁，边缘清楚，呈反D字形，….”

（左后胸壁包裹性胸腔积液）;“左股骨颈部见斑片状密度减低区，外侧骨皮质呈筛孔样破坏，股骨大粗隆及其下方见葱皮样骨膜增生，…”

（左股骨上段急性化脓性骨髓炎）;2.病变数目：单发、多发、可数、不可数

3.病变分布：注意多发病灶分布特征，大小和均匀性

4.病变大小：能够尺测量，也能够实物比喻；对多发病灶尽可能逐一测量；多至不可数者应测其中最大和最小病灶；对大小相同者测报多数灶平均大小

;单发;“双侧肺野遍布1—3mm大小粟粒状结节影，密度均匀，分布均匀….”

（粟粒性肺结核）;;;③粟粒状（1~3mm，类圆形小结节）;④片状（常指边缘含糊、形态不规则病变，cm）

⑤云絮状（常指多数片状病灶融合、重合形成不规则边缘含糊密影，形如乌云）

⑥团片状（普通指类圆形、边缘介于含糊与清楚之间影像，多用于描述大块干酪坏死灶或慢性炎症）;片状;⑦磨玻璃状

指肺野内范围较大，境界不清密度轻度增高区，其中肺纹理仍朦胧可见；

也指一些骨肿瘤中，本身成骨，生成肿瘤骨可呈磨玻璃状;;;⑩分叶状

用于对病灶形状描述;?网状、蜂窝状、囊状（多用于肺间质病变描述）;?描述空洞或空腔时，重点描写其壁厚情况，内外缘是否光整，厚薄是否一致，洞内及洞周情况;慢性支气管炎;管状、羽毛状肺纹理;;7.病变密度：均匀、不均匀（高、低、混杂）;8.邻近组织结构改变：移位、聚拢、分散等

9.器官功效改变：;“左下肺大片密度均匀增高影，边缘含糊，左侧膈面消失，胃泡位置升高。侧位片一样显示左下肺密度均匀增高，肺叶体积缩小，斜裂下部及上部向心性移位，左肺门增大，密度增高呈分叶肿块状。”（左侧中央型肺癌并左下叶肺不张）;（四）影像学诊疗

医学影像学诊疗有其不足。不一样疾病可有类似表现，同一疾病又可有不一样表现，而且随时间改变，病变可能发生改变。所以，医学影像学诊疗要亲密结合临床资料，必要时要亲自检验患者，以提升诊疗符合率。医学影像学诊疗为整个医学影像检验结论，