肺栓塞早期识别和治疗进展.ppt

循环支持：急性大块PE的病人多伴有血流动力学不稳定，主要是由于肺血管床的横截面积减少及已存在的心肺疾病所致。许多大块PE病人在出现症状后数小时即死亡，因此支持治疗非常重要。对于低血压或休克者，可静脉滴注多巴胺、阿拉明等，维持体循环收缩压在90mmHg以上。三溶栓治疗2002年11月JACC发表Thabut文称溶栓与静脉肝素在对非选择性急性肺栓塞病人的疗效评价发现在病死率（RR0.63）复发率（RR0.59）方面无差异，而严重出血的并发症明显增加（RR1.26），结果与所选溶栓剂无关。三、溶栓治疗：（一）溶栓治疗的益处：大块肺栓塞病人右室后负荷的增加可导致右室衰竭、体循环低血压及休克，这些均提示预后较差。溶栓治疗可改善上述血流动力学不稳定状态。溶栓治疗与单独应用肝素治疗比较有以下优点：可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使血流动力学参数迅速改善。有利于静脉栓子的溶解，有可能降低PE的复发率。可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，从而将的肺动脉高压的的发生率。大块PE和非大块PE病人接受溶栓的受益不同。现有资料显示，溶栓治疗可提高大块PE病人的存活率。而对于次大块PE的病人，这种获益尚不十分明显。（二）溶栓治疗的指征和禁忌证：如果没有绝对禁忌证，所有大块PE病人都应接受溶栓治疗。对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图右室功能不全证据（例如，次大块PE）的病人，如果没有禁忌证可以进行溶栓治疗。既不是大块又不是次大块PE病人不应接受溶栓治疗。PE溶栓治疗的指征为：大块肺栓塞（超过2个肺叶血管）。肺栓塞伴休克。原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者。PE溶栓治疗的禁忌证：绝对禁忌证：1）活动性内出血2）近期的自发性颅内出血相对禁忌证：1）大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史（10天以内）。2）2月内缺血性中风。3）10天内胃肠道出血。4）15天内严重外伤。5）1月内神经外科或眼科手术6）控制不好的重度高血压（SBP180mmHg，DBP110mmHg）。相对禁忌证：7）近期心肺复苏8）血小板100,000/mm39）妊娠10）感染性心内膜炎11）糖尿病出现视网膜病变12）肝、肾疾病13）出血性疾病（三）溶栓的时间窗：溶栓的时间窗为症状发作后2周内。2周以上者也可能有效。（四）溶栓方案:1．美国食品药物管理局批准的溶栓方案：1)链激酶负荷量25万IU/30min，继10万IU/h维持24小时静脉滴注；2)尿激酶负荷量4400U/kg/10min，继4400U/kg/h维持24小时静脉滴注；3)rt-PA100mg/2h，持续静脉滴注。2．国内常用的溶栓方案为：1）UK2万IU/kg2小时静脉滴注；2）rt-PA50-100mg2小时静脉滴注。3)SK负荷量500000IU，后以10000IU/小时持续滴入研究结果表明：三种溶栓剂具有相同的有效性及安全性。rt-PA2小时输注比UK和SK12-24小时输注能迅速使血凝块溶解，可更快地改善血流动力学不稳定状态。3．有关负荷量冲击的问题负荷量冲击可在短时间内达到较高的药物溶度，可加速血凝块的溶解及降低出血的危险。但已有试验证实：rt-PA负荷量冲击并不比2小时输注方案更安全、有效。4．肺动脉内局部溶栓的优点：1）将溶栓药物直接注入肺动脉内，可更快和/或更安全地使血凝块溶解。2）局部药物浓度较高，只需较低的药物浓度即可产生与较高静脉药物浓度相同的疗效。3）减少出血的风险，特别是在低剂量用药时。肺动脉内溶栓的缺点：1）局部溶栓需要通过肺动脉导管，会增加血管穿刺部位出血的发生。2）若右心及髂、股静脉有血栓存在，肺动脉导管操作（尤其是经过股静脉途径），可使血栓脱落，导致PE复发。结论ECG出现RBBB可为肺动脉主干肺栓子栓塞的预测因素肺栓塞的超声心动图表现：肺栓塞的直接征象为超声心动图观察到肺动脉内的血栓。常见于肺动脉主干极其左右分支。目前仅有个案报道。肺栓塞的超声心动图诊断肺栓塞的超声心动图诊断肺栓塞的超声心动图间接征象：