病历质量评分标准.pptx

病历质量评分标准病历质量评分标准第1页

2024/7/192医院等级评审标准病历书写质量抽查20份病历，每份病历按一项评审内容计，共60分；按《浙江省住院病历评分标准(版)》检验，得分90分(包含)以上计3分，85-89分计2分，80-84计1分，80分以下计0分临床专科6个，每科2份；死亡病例2分；ICU病历2份；内外系统疑难病历4份病历质量评分标准第2页

2024/7/193住院病史病历首页:过敏史不准确扣1分。主诉:在病史中发觉有症状而未写或不能导出第一诊疗，扣1分。现病史:现病史与主诉不相关、不相符扣2分。从首次病程录中拷贝，扣5分。既往史:缺食物、药品过敏史，各扣2分。体格检验:生命体征1分/项,头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查1项扣2分。肿瘤或诊疗需判别者未统计相关区域淋巴结，扣2分。专科检验完整、不准确，1分/项，缺应有判别诊疗体征，2分/项。诊疗:修正诊疗、补充诊疗不规范或病程录中无对应统计，2分/项。无书写者或执业医师署名各扣10分。入院统计在24小时内完成（非执业医师医师书写，以执业医师审核后署名时间为准）。不按时完成扣10分。病历质量评分标准第3页

2024/7/194首次病程录：未归纳出病史特点扣2分，无判别诊疗与依据扣2分。非执业医师书写或未在入院后8小时内完成扣10分。上级医师查房统计主治或以上医师首次查房于患者入院48小时内完成（未按时扣10分），统计主治医师对病史有没有补充、查体有没有新发觉；每七天必须有2次以上主治医师查房统计（缺1次扣1分）。每七天必须有1次副高以上医师（或科主任）查房统计（缺1次扣1分）。诊疗困难或疗效不确切1周内未讨论、会诊，扣2分。上级医师查房统计应由本人审核签字，如为他人代签或冒签，一处超扣5分。对危重疑难及抢救病人上级医师查房统计须注明时、分，不规范扣2分。危重患者缺上级医师查房统计或请示、汇报统计，扣10分。疑难患者缺上级医师查房、科室讨论统计，超扣10分。病历质量评分标准第4页

2024/7/195日常病程统计入院、术后或转科后最少要连记3天，病危随时记最少天天1次，病重最少每2天记1次，病情稳定最少每3天1次。未按时统计，扣5分/次。非执业医师书写各统计，无执业医师审核、签字，一处扣2分，主要个别可扣5分，可累计扣分。病危（重）者无病危（重）通知书扣10分，无患方署名视作缺失。用抗生素前须有样必采，送培养，不符扣2分；用或更改抗生素须有理由，无扣2分。手术应用抗生素不规范扣2分；无剂量使用方法扣1分。使用、更改主要治疗药品（如激素、升压药等、癌症病人是否化疗、放疗）、诊疗办法，无统计分别扣2分。出院前应有上级医师同意出院病程统计，无扣1分/项。病历质量评分标准第5页

2024/7/196知情同意使用自费项目应有患者签署意见并署名知情同意书。选择或放弃抢救办法应有患者法定代理人、近亲属签署意见并署名医疗文书。非患者署名应签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字并要注明与患者关系。非手术病人72h内知情同意统计及时，内容符合规范。因为诊疗未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超出5天，须行知情谈话。入院不拟手术，须有72h内谈话。缺患者知情同意书等，扣10分/次。缺授权委托书，扣5分。病历质量评分标准第6页

2024/7/197会诊统计常规会诊意见统计应该由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊统计。急会诊1次未按时扣10分，普通会诊1次扣1分。病程统计中要统计会诊意见执行情况。未统计会诊意见执行情况1次扣2分病历质量评分标准第7页

2024/7/198有创诊疗操作统计有创诊疗操作有知情同意书或统计非经治医师操作可另页统计，但病程录中要有今做某项检验（治疗），详见附页统计。输血、血制品使用输血或使用血液制品有知情同意书有输血前检验（急诊术前必须留标本送检）当日病程中应有统计，内容包含输血指征、输血种类及量、有没有输血反应未按时统计，缺患者知情同意书或统计，扣10分/次。病历质量评分标准第8页

2024/7/199围手术期统计手术统计内容缺项或不规范，无主刀医师签字，缺主刀医师术前、术后48小时内查房统计各扣2分。手术统计中内置物无统计，产品合格证、编号标识未粘贴各超扣5分。疑难手术审批内容缺项或不规范，1处扣2分。手术知情同意书内容应有患者本人或由其授权委托人签字，缺视作缺手术知情同意书扣10分。未按时统计，缺患者知情同意书或手术统计，扣10分/次。术后首次病程录缺生命体征和尤其注意事项扣2分。病历质量评分标准第9页

2024/7/1910出院（死亡）统计于患者出院（死亡）24小时内完成死亡病例讨论统计患者死亡1周内完成未按时统计，缺统