病历书写培训.pptx

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2我院病历书写参考标准★《广东省病历书写规范》（广东省卫生厅编印）.8★卫生部和国家中医药管理局公布（）第36号文“关于印发《中医、中西医结合病历书写基础规范（试行）》通知”（年9月1日起施行）★国家中医药管理局公布（）第66号文“国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页通知”（年1月1日施行）病历书写培训第2页

3病案功效病案是病人在医院诊疗、治疗全过程原始统计，它包含有首页、入院统计、病程统计、出院统计、检验结果、医嘱、手术、护理统计等。它服务于临床、医疗、教学、科研、保险、咨询、法律等各个领域。伴随医学事业发展和医疗体制改革深入，病案资料应用价值越来高，应用范围逐步扩充。患者享受知情权，能够查阅和复制相关病案资料；商业医疗保险，使保险企业业务与病案资料结缘；医疗人本化、按病种付费、医院绩效考评等对病案资料管理和使用提出新需求；医疗、教学、科研等传统上应用病案资料领域对病案管理工作有了更高要求。自年4月1日开始施行最高人民法院《关于民事诉讼证据若干要求》，要求医疗举证责任倒置，使病案资料成为医患纠纷主要证据。病历书写培训第3页

4一、基础要求（一）、病历书写应该用蓝黑墨水，电脑打印病历需有医生亲笔署名（署名式印章）。（二）、病历书写应该使用汉字和医学术语。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。中医术语使用依照相关标准、规范执行。（三）、病历书写应该文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。当书写过程中出现错字时，应该用蓝黑色墨水笔双划线划在改错字体上，将正确字词标注其旁。划线时要注意保持原统计清楚、可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。每页改错超出3处，或任一改错个别超出8个字时，该页需重新誊录。病历书写培训第4页

5（四）、实习医师和试用期医师书写病历需经本院取得执业资格医生审阅、修改并署名。入院统计、首次病程统计、申请会诊统计、转科统计、抢救统计、死亡统计、出院统计、死亡病历讨论统计等主要统计应有主治或以上职称医师署名。（五）、上级医生在修改下级医生书写病历时，应该用红色墨水笔，注明修改日期并署名。修改时要注意保持原统计清楚、可辨。（六）、因抢救影响，未能及时书写病历，应该在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。病历书写培训第5页

6（七）、对按照相关要求需取得患者书面同意方可进行医疗活动（如特殊检验、特殊治疗、珍贵或自费药品、手术、输血、试验性临床医疗等），应该由患者本人及近亲属或关系人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字情况下，可由院长或医务科责任人签字。因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书。患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。凡是属于以上不能由患者自己署名情况，都应在病程统计上加以统计说明。必要时需患者近亲属、代理人或关系人署名认可这一统计说明。病历书写培训第6页

7二、住院病历一些详细要求（一）、入院统计1、入院统计应该于患者入院后24小时内完成。2、实习医师、试用期医师、进修医生和本院住院医师书写入院统计均需在患者入院48小时内由上级医师审阅批改并署名，上级医师署名时要写明技术职称(如“主治医师╳╳╳”、“主任医师╳╳╳”等)。主治以上技术职称者书写住院统计在署名时要写明技术职称，不需再经上级医师署名。病历书写培训第7页

83、入院统计内容包含：普通资料、主诉、现病史、既往史、过敏史(问题：住院期间发生药品过敏应否补充统计？)、女性患者经带胎产史、其它情况(包含个人史、婚育史、家族史)、体格检验、专科病人需有专科检验、辅助检验、中医诊疗、西医诊疗。（问题：中医舌脉象应于现病史中统计，还是应于体格检验中统计？）4、我院不另行设置“再次或屡次入院统计”、“24小时内入出院统计”和“24小时内入院死亡统计”。有上述情况者按“入院统计”要求进行书写。如患者因同一个疾病再次或屡次住入本院时，在现病史中要求首先对此次住院前历次相关住院诊疗经过进行小结，然后再书写此次入院现病史。5、24小时内出院（死亡）患者可免写首次病情统计和出院小结。6、转科病人入院统计由转出科负责书写。病历书写培训第8页

9（二）、病程统计一些详细要求1、首次病程统计为患者入院后第一次病程统计，应该在患者入院后8小时内完成。首次病程统计由接诊含有执业医师资格医师或试用期医师书写，试用期医师书写首次病程统计应由上级医师在48小时内审阅署名。首次病程统计内容包含：(1)、普通项目；(2)、病情关键点(同入院统