医疗安全不良事件管理培训专家讲座.pptx

1医疗质量控制科培训内容一医疗安全不良事件解读三医疗安全不良事件处置二医疗安全不良事件汇报医疗安全不良事件管理培训专家讲座第1页

2医疗质量控制科一、医疗安全不良事件解读（一）为何报不良事件？医疗过程各类治疗风险并存没有副作用治疗没有治疗作用雅典娜女神雅典传说中墨杜萨女妖血液含有双重作用，要么解除病痛、要么置人于死地。医疗活动如同女神血液，在治疗治愈同时，也含有一定风险与伤害。医疗安全不良事件管理培训专家讲座第2页

3医疗质量控制科一、医疗安全不良事件解读隐藏水里八分之七隐含事件警讯事件警告事件不良后果事件医疗安全不良事件八分之一我们工作—降低八分之七=杜绝八分之一（一）为何报不良事件？医疗安全不良事件管理培训专家讲座第3页

4医疗质量控制科一、医疗安全不良事件解读数据1国际医疗纠纷问题1999年美国国家医学研究所(InstituteofMedicine,IOM)出版「ToErrisHuman」中指出：美国每年死于医疗疏失人数4,000~98,000人左右，直接损失：35亿美元；额外费用：550亿美元；数据起源：JamesJT.JournalofPatientSafety.,9(3):122-128造成死亡：20－40万人（高于交通事故、乳腺癌、艾滋病）位列死因：十大死因第八位造成伤害：150万人危险性：比攀岩、跳伞、搭乘飞机等还高出许多。医疗安全不良事件管理培训专家讲座第4页

5医疗质量控制科一、医疗安全不良事件解读医师：人数70万余人，每年造成意外死亡约12万件，平均每人产生0.171（u.s.Dept.ofhealthHumanservices）持枪者：8000万人，每年造成意外死亡约1500件，平均每人产生0.0000188。（BentonCountyNewsTribuneon17thOfNovember,1999）经计算：一名医生比持枪者含有9000倍风险。梅奥总结患者就医诉求序次：别伤害我、治好我、对我好点美国数据2国际医疗纠纷问题医疗安全不良事件管理培训专家讲座第5页

6医疗质量控制科一、医疗安全不良事件解读降低医疗风险、提升医疗质量冰山理论医疗潜在风险医疗潜在风险医疗不良事件警告事件警讯事件医疗事故医疗差错医疗事故医疗差错医疗质量安全现实状况要求加强管理八分之七八分之一医疗安全不良事件管理培训专家讲座第6页

7医疗质量控制科一、医疗安全不良事件解读??%WHO资料显示：各国住院患者医疗不良事件发生率3.7%-16.6%（二）各国高度重视不良事件汇报数据起源：BakerGR,NortonPG,etal.CMAJ.,170(11):1678-1686年国外不良事件发生率年度卫生事业费损失290亿美元患者死亡：占死因第8位其中死于可预防差错有4.4-9.8万人损伤：70%造成伤残等级医院评审国家标准：A类30例/100床军标：20例/100床医疗安全不良事件管理培训专家讲座第7页

8医疗质量控制科一、医疗安全不良事件解读（二）各国不良事件汇报模式序号国家系统名称系统启用时间汇报性质主管机构覆盖范围1美国警讯事件数据库SED1985年（26）部分强制联合评审委员会JCAHO全国2澳大利亚国家差错事件汇报系统AIMS1998年（13）部分强制病人安全基金会NPSF全国3加拿大国家用药差错汇报系统CMIRPS（9）自愿加拿大健康信息研究所CIHI全国4英国国家汇报与学习系统NRLS（8）强制国家病人安全中心NPSA全国NHS机构5台湾台湾近似差错汇报系统TRP（8）自愿卫生署全地域6中国医疗（安全）不良事件汇报系统部分强制中华医学会--各国不良事件汇报系统比较起步晚医疗安全不良事件管理培训专家讲座第8页

9医疗质量控制科（三）不良事件概念一、医疗安全不良事件解读JCI定义：医疗机构中发生非预计、不期望或潜在危险事件；标准：QPS.10建立并执行一项连续性发觉并降低对患者和员工意外不良事件和安全风险制度管理。1.国际定义临界差错：虽未造成危害不过再发生极有可能带来严重不良后果事件。警讯事件：指发生死亡或永久功效丧失意外事件；医疗安全不良事件管理培训专家讲座第9页

10医疗质量控制科一、医疗安全不良事件解读诊疗结果、增加痛苦、经济负担和不满，以及可能引发医疗纠纷或缺点原因及事件2.解放军总医院概念指在医院运行