糖尿病肾病的血糖控制.ppt

内容随访(月)主要微血管事件(%)2520151050标准治疗组强化治疗组061218243036424854606614%95%CI:3to23%p=0.015ADVANCE研究：主要微血管事件严格血糖控制使糖尿病肾病明显获益良好的控制血糖能有效地预防糖尿病肾病的发生和发展；糖尿病肾病需要强化控制血糖；早期良好血糖控制对防治微血管病变有后续作用；血糖控制可改善ESRD预后，降低死亡率。在肾功能正常时，所有的口服降糖药尚可应用；轻、中度肾功能不全时，可根据情况选择胰岛素（首选）及较少经肾脏排泄的药物；终末肾衰竭期特别是中后期的患者，应停用口服降糖药而选择胰岛素治疗；糖尿病肾病的蛋白尿经胰岛素强化治疗后可明显改善。糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择药物种类肾脏方面禁忌证瑞格列奈无阿卡波糖严重肾功能损害（肌酐清除率25ml/分）二甲双胍肾功能不全（血肌酐1.5mg/dL）格列喹酮晚期尿毒症患者格列齐特严重肾功能不全口服降糖药肾脏方面禁忌证慢性肾病口服降糖药的使用CKD1-3期口服降糖药使用不受影响CKD4-5期胰岛素促泌剂：注意低血糖风险使用肾脏排泄少或排泄不受肌酐清除率影响的药物，小剂量逐渐增加---瑞格列奈、格列奎酮主要经肾脏排泄的药物容易蓄积，可能增加低血糖风险，CKD3-4期慎用，CKD5期避免使用，格列苯脲避免使用二甲双胍：肌酐133umol/L,禁忌噻唑烷酮：肾脏损害者常伴随水肿，有充血性心衰的潜在危险，需慎用糖苷酶抑制剂：CKD3-4期慎用，CKD5期避免使用（肌酐180umol/L）糖尿病肾病患者的胰岛素治疗正常人的胰岛素代谢Fig.1胰岛素和C肽的代谢清除图解内源性胰岛素主要在肝脏降解，而肾脏在降解C肽和外源性胰岛素方面作用更大Diabetes,ObesityandMetabolism,10,2008,811–823慢性肾病患者与非肾病个体相比胰岛素的降解和清除发生变化胰岛素敏感性发生变化胰岛素的代谢效应降低透析后胰岛素敏感性的改变短效和长效胰岛素的选择问题胰岛素类似物的使用问题糖尿病肾病患者胰岛素的使用当GFR≤20ml/min时胰岛素清除明显减少，其在肝脏及肌肉的分解也会减少胰岛素半衰期延长，低血糖风险增加美国内科医师学会推荐：当GFR在50-10ml/min时，胰岛素剂量应该减少25%当GFR小于10ml/min时，胰岛素剂量应该减少50%肾功能衰竭时胰岛素清除减少*在美国，糖尿病是引起终末期肾衰最常见的原因，从1989年到1998年，在终末期肾衰患者中，糖尿病肾病增加了3倍，而高血压在终末期肾衰患者中的比例则保持相对稳定。糖尿病和高血压在终末期肾衰患者中的比例持续高于肾小球肾炎及其他疾病。?*UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.Availableat:/adr.htm.AccessedApril25,2001.**美国糖尿病协会（ADA）发布了2008版糖尿病标准化诊断治疗程序，旨在为糖尿病的筛查、诊断、治疗目标以及疾病管理等提供必威体育精装版的建议。今年第一期《Diabetes?Care》杂志详细描述了该指南的临床建议，也介绍了ADA的分级系统，即根据每条临床建议的证据程度将其分为A、B、C、D或E，并且对大多数糖尿病患者给出了建议的治疗目标。与2007版指南相比，总体上变化不大，但本版充分融入了必威体育精装版的循证医学研究结果，在许多细节方面做了更新。所推荐内容适用于大多数糖尿病患者，但对于特殊人群，可能需要根据个体差异对一般治疗目标做适当调整*美国糖尿病协会指出，对1型糖尿病肾病，良好的血糖控制能够减少肾脏病的危险，延缓肾脏病的进展。良好的血压控制能够减少肾脏病的危险，延缓肾脏病的进展。如下情况每年检查微量白蛋白尿：1)1型糖尿病患者病程超过5年2)2型糖尿病患者诊断当时与以往ADA指南的区别未推荐在诊断糖尿病时及妊娠期间检测微量白蛋白尿（E）未推荐以非双氢吡啶钙通道阻滞剂降低糖尿病患者（包括妊娠期间）的白蛋白尿，未特别强调DCCBs作为进一步降低肾病患者血压的附加治疗*****内容内容糖尿病肾病流行病学1型糖尿病患者糖尿病肾病患病率33%～40%2型患者糖尿病肾病患病率在20%左右；