护理文件书写规范课件.pptVIP

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近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。

《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。;体温单

医嘱单

手术护理记录

护理记录

手术患者交接单

护理操作知情同意书

护理会诊单

护理首次评估单

输血安全护理单

;一、规范护理文件书写的

意义和重要性;

（二）重要性

1、完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。

2、规范护理记录是维护护患双方合法权益。

3、规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。

4、规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。

5、规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。

6、规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。;二、规范护理文件书写的

依据、原则及要求;(二)原则;（三）要求;三、护理文件的书写规范;（二）体温单的书写规范;（三）护理首次评估单;（四）护理记录单;3、护理记录中常见问题;4、文书小组提出的问题;（五）手术患者交接评估单：;（六）输血安全护理单;（七）护理操作知情同意;

1、涂改过多，什么标记都有。

2、顺序完全无章。

3、签名只有自己知道，时间久了自己也许不知道。;

1、签名

2、时间表示

;谢谢大家;谢谢聆听！