输血不良事件.ppt

关于输血不良事件病历资料患者，女，30岁。患者以“宫内孕38+周第三胎，瘢痕子宫”于2017.04.2814:00行剖宫产术。神志清，胎心正常。诊断：1.瘢痕子宫2.轻度贫血第2页,共8页，星期六，2024年，5月医生预拟定于4月28日14:00为患者行剖宫产术，上午医生开具备血医嘱。主班护士将医嘱执行后，并将备血标本的条码交给责任护士采集。血标本采集完后交于主班护士，医生未开具备血交叉单。主班护士也未提醒医生开具。以至于患者在下午14:00行手术时，未提前为患者备血。事情经过第3页,共8页，星期六，2024年，5月处理结果主班护士立即告知值班医生，由值班医生开具患者的备血交叉单，并立即送输血科进行化验。患者手术成功。第4页,共8页，星期六，2024年，5月原因分析护士因素医生因素手术流程不规范管理因素未全员考核未严格绩效管理备血医嘱无交叉单执行力不强医护之间交接不严密工作思想放松对待病人的特殊治疗、手术应认真交接主动学习意识不强输血核心制度掌握不全工作流程不到位医嘱处理不完整工作不认真缺乏责任心输血核心制度掌握不全主动学习意识不强长第5页,共8页，星期六，2024年，5月整改措施1、加强医护人员的学习，熟练掌握输血的核心制度。2、有血标本条形码、以及交叉单再执行采血医嘱。3、医护人员处理医嘱的严密性。4、设立多形式考核，并与绩效挂钩。5、对特殊、手术或病重的患者医嘱重点交接，提高对潜在风险的预见性。第6页,共8页，星期六，2024年，5月备血的操作流程医生开术前备血医嘱主班护士处理医嘱，准备试管，打印条形码主班护士携病历、申请单、试管、条形码与责任护士进行双相核对双方确认无误后，责任护士携带采血用物，输血申请单，条形码，试管至患者床旁当面核对床号、床头卡、腕带、姓名、标本连号、输血史，无误后采集责任护士将采集好的备血标本送至输血科申请备血再次核对患者、输血申请单及条形码，并将条形码粘贴与试管上由医生完整填写输血申请单内容第7页,共8页，星期六，2024年，5月感谢大家观看第8页,共8页，星期六，2024年，5月