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强化护理文书书写
减少纠纷;;;;;;;;;;;;重(危)症护理记录单
存在问题与书写标准
;一、内容
1、楣栏:包括患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号(或病案号)、诊断、入院日期和时间、护士签名、页码等。
2、填写内容:包括记录日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及流量、皮肤情况、管路护理情况、出入液量及各种仪器监测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行情况及效果、护士签名、页码等。
3、不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计,以简化、实用为原则。;二、要求
1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点,密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果等;记录时间采用24小时制,应当具体到分钟。
2、根据患者实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。
3、吸氧。单位为升/分(L/min),直接在相应栏内填入数值,并记录吸氧方法,如鼻导管、面罩、鼻塞等,不需填写数值单位。;4、皮肤情况,根据患者皮肤情况,皮肤正常者以“√”表示;出现异常情况者(如压疮、出血点、破损、水肿等)以“×”表示,并在病情观察栏内具体描述异常情况。
5、管路护理。根据患者置管情况填写相关置管名称,如:静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常者以“√”表示;出现异常情况者以“×”表示,并在病情观察栏内具体描述异常情况。;6、准确记录出入量
(1)入量单位为毫升(ml)包括:每餐所进食物、饮水量(包括口服及鼻饲管、肠管输注的营养液等)、经静脉输注的各种药液等。
(2)出量单位为毫升(ml)包括:尿量、大便、呕吐量、各种引流量等。除记录液量外,还需将颜色、性状记录于病情栏内。
(3)下午7时应小结日间(7:00~19:00)液体出入量,在项目栏中写“12小时小结”或“×小时小结”,并用蓝黑笔双线标识。次晨7时用蓝黑笔总结24小时(7:00~7:00)出入液量,并用红笔双线标识,然后记录在体温单上。不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。;7、根据患者病情决定记录频次。体温若无特殊变化时至少每日测量4次,患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录,遇有特殊情况,应在6小时内据实补记。
8、手术患者应记录麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病室时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情况等。
9、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。
10、每次记录应在护士签名栏内签全名。;存在的主要问题;存在的主要问题;;存在的主要问题;重危患者护理记录单;存在的主要问题
;存在的主要问题;存在的主要问题;;谢谢聆听!
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