口腔病历书写标准（精心整理）.pptx

刘其民;病历书写项目及格式;一、病历书写项目;病历书写总要求;病例书写基本格式;不同科室病历检查内容规范;不同科室病历检查内容规范;不同科室病历检查内容规范;不同科室病历检查内容规范;不同科室病历检查内容规范;不同科室病历检查内容规范

正畸专业检查

1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。

2、详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。

姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。

按要求填写口腔一般情况。

正确描述正畸专业所见：合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“－”。

正确描述和记录X线片所见。

3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。;不同科室病历检查内容规范;不同科室病历检查内容规范;口腔病历书写模板;口腔病历书写模板;口腔病历书写模板;口腔病历书写模板;口腔病历书写模板;口腔病历书写模板;口腔病历书写模板;口腔病历书写模板;口腔病历书写模板;口腔检查与病历书写;主要内容与重点;第一节：设备与器械;2、常用器械;口镜（mouthmirror）;镊子(pliers);探针(explorer);3、特殊检查常用的器械：

咬合纸、冰棒、牙胶棒、酒精灯、电活力测量仪、多功能诊断仪、根管长度测量仪;第二节 检查前准备;护目镜

goggle;2、手的消毒：;3、医师和患者体位的调整：;4、光源：;一般检查方法

（基本检查方法）;（一）问诊（interrogation）;主诉：现病史：既往史：

体格检查：初步诊断：;1、主诉（chiefcomplaint）：患者就诊的主要原因。

主诉＝主要症状＋发生部位＋持续时间

例：左上后牙疼痛3日

右下后牙充填物脱落1日;2、口腔病史：包括现病史和既往史

现病史：现病史的问诊应围绕患者的主诉进行。牙痛是牙体牙髓科患者就诊最常见的原因，问诊内容应围绕牙痛情况仔细询问。

既往史：是指与现有口腔疾病有关的既往病史和治疗史;疼痛的发作方式：自发痛和激发痛

疼痛的部位：局限性痛和牵涉痛

疼痛的程度

疼痛发作的时间和频率5）治疗对疼痛的影响;3、全身病史

传染病史：

系统病史：①高血压、②先天性心脏病和免疫系统疾病、

③糖尿病、④出血性疾病、⑤癌症

过敏史和用药史：

精神和心理病史：;（二）视诊(inspection);视诊的方法;视诊的内容;视诊的内容;四环素牙;畸形中央尖;正中牙;梅毒牙;釉质发育不全;冠 折;浅 龋;深龋;继发龋;楔状缺损;死髓牙;视诊的内容;（三）扪诊(palpation);扪诊的方法;牙齿：触摸牙尖、切缘或合面边缘嵴，可查明是否有过锐部分。

牙周组织：触摸牙齿唇颊舌侧牙龈，可了解其肿胀情况及龈沟有无渗出等。

牙槽骨：触压根尖部位的牙槽骨，可了解有无根尖周炎引起的压痛。

口腔粘膜：对斑块或溃疡区的触扪，可了解其质地是否柔软，基底和边缘有无硬结等。;扪诊牙齿的“功能动度”时，用食指同时置于患牙及相邻一正常牙的牙颈和龈缘部，让患者作正中合和非正中合运动，食指可以感觉患牙的异常动度：;牙齿松动度(toothmobility)检查法;牙齿松动度(toothmobility)检查法;按不同的动度记录为：;（四）探诊(exploration);探诊的方法;探诊的内容;探诊的内容：牙体;继发龋;（五）叩诊(percussion);叩诊的方法;叩诊的内容;患牙对叩诊的反应定义为;（六）咬诊（Biting）;咬诊的内容;§空咬法:

§咬实物法：

§咬合纸法或咬蜡片法：;二、选择性的检查方法和诊断方法;（一）牙髓活力温度测试法

（冷热诊）;原理：牙髓的兴奋性与牙髓组织的生理状态有关。正常牙髓对冷热刺激有一定的耐受阈。以低于10℃为冷刺激，高于60℃的为热刺激。;l测试部位：被测牙的唇（颊）

或舌面完好釉面的颈1/3处。;方法：;注意事项;温度测试结果的表示及临床意义;（二）牙髓电活力测验法;原理：用不同强度的电流诱发牙髓的易感成分发生反应。

临床意义：有助于确定牙髓的活力。;操 作;注意事项;1、 引起假阳性反应的主要原因;2、 引起假阴性反应的主要原因;禁忌证;结 果;（三）穿刺（puncturing）;（四）选择性麻醉

（Selectiveanesthesia）;（五）制洞试验、备洞试验

（test cavity）;原理：刺激造牙本质细胞突起能诱发疼痛反应。

意义：判断牙髓活力最可靠的诊断试验。

方法：在不麻醉的情况下，用小球钻慢速除去牙本质，以确定其下的牙髓是否有活力。

本法不宜作为判断牙髓活