上海地区病历质控标准培训非手术系统专家讲座.pptx

上海地域病历质量考评评价标准考评表非手术科室终末/运行病历部分上海地区病历质控标准培训非手术系统专家讲座第1页

上海地域病历质量考评评价标准考评表基本要求检验内容扣分标准（1）要求入院二十四小时内完成无入院统计（由实习医生代替住院医师书写入院统计是为无入院统计）120分（2）普通项目齐全入院统计未在二十四小时内完成80分（3）主诉重点突出、简明扼要、能导出第一诊疗、不超出20字无主诉30分主诉描述有缺点12分入院统计（120分）出院（死亡）统计（60分）辅助检验（30分）通知书委托书（15分）知情同意书（45分）医嘱（15分）病历书写要求（15分）病程统计（240分）上海地区病历质控标准培训非手术系统专家讲座第2页

上海地域病历质量考评评价标准考评表基本要求检验内容扣分标准（6）体格检验项目齐全，要求全方面、系统、重点突出地进行统计无体格检验120分体格检验遗漏标志性阳性体征12分遗漏有意义阴性体征6分（7）需要专科检验病历有专科情况（详细按照各专业质控要求）需要专科检验病历缺专科情况12分（8）辅助检验应分类按检验时间次序统计检验结果，如系在其它医疗机构所做检验，应该写明该机构名称及检验号无辅助检验统计12分辅助检验统计不完整（缺时间、其它医疗机构名称、检验号）2分/项入院统计（120分）出院（死亡）统计（60分）辅助检验（30分）通知书委托书（15分）知情同意书（45分）医嘱（15分）病历书写要求（15分）病程统计（240分）上海地区病历质控标准培训非手术系统专家讲座第3页

上海地域病历质量考评评价标准考评表基本要求检验内容扣分标准（9）初步诊疗规范、全方面。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。对待查病例最少应列出一个可能性较大诊疗。缺初步诊疗30分初步诊疗不规范、不全方面12分（10）书写入院统计医师署名、日期和时间缺书写病历医师署名、日期和时间缺署名3分，缺日期和时间3分（11）主治医师入院48小时以内书写主治医师诊疗并署名，写日期和时间缺主治医师48小时诊疗、署名、日期和时间缺48小时主治医师诊疗9分，缺署名3分，缺日期和时间3分（12）入院诊疗与出院诊疗不符，需要书写更正诊疗或补充诊疗，并署名，日期和时间缺更正诊疗或补充诊疗、署名、日期和时间缺更正诊疗或补充诊疗6分，缺署名3分，缺日期和时间3分入院统计（120分）出院（死亡）统计（60分）辅助检验（30分）通知书委托书（15分）知情同意书（45分）医嘱（15分）病历书写要求（15分）病程统计（240分）上海地区病历质控标准培训非手术系统专家讲座第4页

上海地域病历质量考评评价标准考评表基本要求检验内容扣分标准（1）首次病程统计是指患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程统计，应该在患者入院8小时内完成。首次病程统计统计内容包含病例特点、拟诊讨论（诊疗依据及判别诊疗）、诊疗计划等（诊疗已明确者不需进行判别诊疗）首次病程未在患者入院8小时内完成60分首次病程统计中无病例特点、初步诊疗、诊疗依据、判别诊疗和诊疗计划之一者6分/项病程统计（240分）出院（死亡）统计（60分）辅助检验（30分）通知书委托书（15分）知情同意书（45分）医嘱（15分）病历书写要求（15分）入院统计（120分）上海地区病历质控标准培训非手术系统专家讲座第5页

上海地域病历质量考评评价标准考评表基本要求检验内容扣分标准（2）日常病程统计由经治医师书写，也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有本医疗机构注册经治医生署名。书写日常病程统计时，首先标明统计时间，另起行统计详细内容。对病危患者应该依据病情改变随时书写病程统计，天天最少1次，统计时间应该详细到分钟。对病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计。病情改变或检验结果异常时无统计及分析、判断、处理及结果6分/次对病危、病情稳定患者病程录未按要求时间统计3分/次病程统计（240分）出院（死亡）统计（60分）辅助检验（30分）通知书委托书（15分）知情同意书（45分）医嘱（15分）病历书写要求（15分）入院统计（120分）上海地区病历质控标准培训非手术系统专家讲座第6页

上海地域病历质量考评评价标准考评表基本要求检验内容扣分标准（3）主治医师首次查房统计应该于患者入院48小时内完成。内容包含查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊疗和诊疗依据、判别诊疗分析及诊疗计划等病程录中未反应上级医生查房意见，主任（副）一周一次，主治一周两次12分/次患者入院48小时内无主治医师、一周内无主任（副）首次查房统计各60分（4）主治医师日常查房统计一周二次，内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。首次主治及主任（副）查房统计未统计上级医师补充病史和体征12分/次首次主治查房无诊疗依据与判别诊疗24分（诊疗依据12分，判别诊疗12分病