肝硬化上消化道出血防治对策专家讲座.pptx

肝硬化上消化道出血

防治对策;肝硬化门脉高压(Portalhypertension，PHT）食道、胃底静脉曲张(esophagealgastricvarices，EGV)破裂出血是十分严重并发症，一次出血死亡约达25%，幸存者中70%以上发生再出血。

当前主要方法：内科药品；三腔二囊管；内镜；介入；外科治疗等。;

在早期确诊肝硬化中，约40％代偿期患者存在食道静脉曲张，伴有腹水患者高达60％。;内镜下可视急性出血、细菌感染和门静脉梯度（HVPG）20mmHg患者，预示出血难以控制。

(内镜气囊测压法，Miller超声传导气囊导管与压力测定装置联合测定硝酸纤维透析管内压力)

30％－40%曲张静脉出血可自行停顿，可能是低血容量状态致脾静脉反射性收缩，使门静脉血流降低、压力降低。;门脉高压并发症形成决定原因:门静脉压力升高程度。

HVPG12mmHg，普通不形成曲张静脉，当HVPG12mmHg，出现门静脉高压相关并发症。

药品治疗或肝病改进致HVPG低于12mmHg，基本能防治曲张静脉出血，甚至使曲张静脉由大变小。;曲张静脉破裂机制;门脉高压防治三个层次;一、预防首次出血;预防首次出血;预防首次出血;1）Child-PughB和Ｃ级，A？

2）曲张静脉直径＞5mm、表面呈红色征、串珠状或扭曲状、伴有重度食管炎（EGV）患者。

3）B超门脉主干内径＞15mm，门脉血流量＞830ml/min。

4）肝静脉压力梯度（HVPG）＞1.60kPa（12mmHg）。

5）预防再次出血。

;食管静脉曲张患者Child-Pugh分级;药品治疗;（二）药品;2.单硝基异山梨醇酯：适合用于心得安有禁忌或不能耐受者，20~60mg/d，长久服用。

3.硝苯吡啶：10~30mg/d。

4.萘羟心安（纳多洛尔，Nadolol）：长久有效非选择性β-受体阻滞剂，副作用小，从5mg/d开始，每七天递增40mg，最大量160mg/d。

;药品治疗－β受体阻滞剂临床治疗中详细问题;预防肝硬化曲张静脉首次出血基本标准;抗病毒治疗在乙肝肝硬化作用

代偿期：核苷类或干扰素

失代偿期：核苷类抗病毒药品;;长久抗病毒治疗对肝硬化患者生存时间影响;LAM和LAM+ADV序贯联合治疗HBeAg(-)肝硬化阻止失代偿发生;124例HBeAg(-)肝硬化;耐药定义;病人分组;结果：;研究结论：;ETV关键性研究中肝纤维化患者疗效

3期??床设计;初治患者肝纤维化改进*;LVD失效患者肝纤维化改进*;恩替卡韦治疗肝纤维化患者:48周;;;;乙肝肝硬化甲胎蛋白连续升高者应慎用恩替卡韦

原发性肝癌患者应慎用恩替卡韦

肝癌高发人群应慎用恩替卡韦

对HBV合并HIV感染患者不推荐使用恩替卡韦,不然将引发HIV耐药;LDT2年临床结果预测;国际1年临床研究显示：

替比夫定等抑制乙肝病毒疗效;中国1年临床研究显示：

替比夫定等抑制乙肝病毒效果;中国1年临床研究显示：

替比夫定等HBeAg血清转换率;;可治疗或观察

最好用恩替卡韦或阿德福韦酯

替比夫定;乙肝治疗线路图概念

早期定时监测HBVDNA;继续治疗;疗效早期预测指征:24周时HBVDNA水平;

肝硬化在抗病毒治疗中,虽HBVDNA测不到,ALT等项相对稳定,但重复出现并发症:出血,感染,腹水,肝性脑病,肝肾综合症等;提醒抗病毒疗效不佳。

可试联合抗病毒治疗:L+A,T+A

未抗病毒治疗者试用抗病毒治疗;抗炎保肝治疗;

肝硬化患者治疗期限及治疗时监测;丙肝肝硬化抗病毒治疗

代偿期：干扰素+利巴维林

失代偿期：利巴维林+金刚乙胺

或+甘草甜素类、苦參素类?

利巴维林+治疗丙肝核苷类药品?

+PI?;二、控制活动性急性出血及早期再出血;治疗肝硬化急性出血Meta-分析;急性出血治疗办法与标准;急性出血期药品治疗

;（一）降低PVP;2）生长抑素类

生长抑素(Somatostatin)和施他宁(Stilamin)：首剂250ug静注，250ug/h连续滴注，可用注射泵，也可前24h每6h加注250ug。

善得定(Sandostatin)：首剂100~200ug静推，25ug/h静滴，或每6h静注100ug，出血严重者2h后可加注一次，总量800ug/d，出血停顿后，维持1~3d，可改100ug皮下注射，每日2次。

;3）β-受体阻滞剂：主要预防出血和再出血，不用于急性出血。

;2.血管扩张剂：急性消化道大出血时，普通不单独使用，和血管收缩剂联合使用，低血容量及所致休克禁用。