急性心肌梗死并发症治疗策略课件.ppt

急性心肌梗死并发症治疗策略;心肌梗死患者多死于并发症

冠心病监护的首要任务和目标是减少心肌梗死的并发症，从而改善病症，挽救生命;室壁瘤形成

心脏破裂

梗死后二尖瓣关闭不全与断裂

梗死后综合征

栓塞

;又称室壁膨胀瘤，是梗死区域出现室壁扩张、变薄、心肌全层坏死，坏死的心肌逐渐被纤维疤痕组织所替代，病变区薄层的心室壁向外膨出，心脏收缩时丧失活动能力或呈现反常运动，形成室壁瘤

临床分型：早期梗死后室壁瘤

晚期梗死后室壁瘤

;早期〔急性〕梗死后室壁瘤形成

梗死后48小时内梗死区域明显扩张的患者。通常存在严重的、进行性的最终致命性的泵衰竭，其死亡率极高。

晚期〔慢性〕梗死后室壁瘤形成

心肌功能失调伴明显心脏扩张，表现为无收缩运动或矛盾运动。LVEF通常在20-30%之间

心力衰竭、心室腔内血栓形成、心律失常、心绞痛

;心肌梗死后室壁瘤对死亡率，尤其是早期死亡率有显著影响;A：心尖部室壁瘤形成〔多数〕;诊断

心电图：持续性ST-T抬高

超声心动图：敏感性和特异性都高

左心室造影：是最重要的诊断标准

核素扫描和正电子断层扫描〔PET〕检查：

采用的磁共振检查〔MRI〕：;;;心脏游离壁破裂

室间隔破裂穿孔;心脏游离壁破裂：是急性心肌梗死后最致命的并发症，占入院患者中的1-6%。心脏游离壁破裂时大量的血液迅速涌入心包腔，导致急性心包填塞和血流动力学障碍。

分为:急性游离壁破裂

亚急性游离壁破裂;急性游离壁破裂:突发、无先兆，并且是灾难性的，迅速导致致命的心包填塞，很少能够死里逃生，2/3的患者会在几分钟内死亡，仅1/3的患者会存活数小时

亚急性游离壁破裂:常有先兆，并且有一定获得抢救的时机。87%亚急性游离壁破裂在一周内死亡，而不会迅速死亡;;室间隔是急性心肌梗死少见但严重的并发症，大约占心脏破裂的10%，心肌梗死总死亡率的5%，多发生于心肌梗死后3-5日。

室间隔破裂自然病程凶险，预后差，一旦穿孔可迅速发生心力衰竭、心源性休克，内科保守治疗效果差。

室间隔穿孔引起突发的心室水平的左向右分流，心排出量急剧下降，其程度与穿孔大小、左右心室功能、肺循环阻力和体循环阻力的大小及两者之间比值有关。

;临床表现：

大局部患者表现为胸痛加重

几小时内出现低血压或心源性休克

严重心力衰竭

新出现的杂音，杂音位于胸骨左缘第3-4肋间或心尖区内侧，粗糙响亮的全收缩期杂音

心脏超声检查是诊断室间隔穿孔简便易行且较为准确的方法;再灌注治疗，溶栓与PCI相比，PCI后室间隔破裂发生率明显低于溶栓治疗，可能的原因：

PCI再灌注优于溶栓，减少了心肌坏死面积

溶栓可导致出血改变，增加了破裂的概率，尤其是晚期梗死

;;心肌梗死后二尖瓣关闭不全

常见原因为缺血和梗死所致的二尖瓣功能不全

心室扩大、心室形态变化、室壁瘤形成等引起乳头肌功能异常

乳头肌断裂;梗死后二尖瓣关闭不全对预后的影响;;乳头肌断裂最常见的临床病症

急性肺水肿

心源性休克

电机械别离〔无脉电活动〕

典型体征：全收缩期杂音;乳头肌断裂的诊断：

心电图：相关性较低

胸片：肺水肿

食道超声心动图〔TEE〕：可以清晰显示断裂的乳头肌，是最有效的诊断手段

右心导管：不常用

冠状动脉造影+左室造影;治疗：

梗死后二尖瓣关闭不全及乳头肌功能失调的治疗

以扩张冠状动脉、改善心肌血供为首选，硝酸酯及β受体阻滞剂，

积极行CAG+PCI;;心肌梗死后综合征又称Dressler’s综合征，与自身免疫反响相关，开展再灌注治疗后发生率明显降低。

临床表现：

发热

反复发作心包炎、胸膜炎、肺炎

白细胞增高及血沉增快

胸痛性质与心包炎类似，心包积液多见，多为中到大量心包积液，呈浆液性，少数血性。

胸膜炎及胸腔积液多为单侧。;心肌梗死后综合征的治疗

多为自限性，主要目的为止痛

阿司匹林

必要时予非甾体类抗炎药和肾上腺皮质激素。最好在梗死后4周开始使用(非甾体类抗炎药可用于缓解疼痛，有增加心肌瘢痕变薄和梗死延展的风险)

抗凝药物有增加血性心包积液和心脏压塞的可能性;急性心肌梗死患者中20%发生心室内附壁血栓

左心室心尖部的大面积前壁心肌梗死易发生

未行抗凝治疗

室壁瘤患者易形成附壁血栓

节段性室壁运动异常

附壁血栓脱落可导致脑肾脾等动脉栓塞

;诊断：

超声心动图

MRI

螺旋CT;TTE：心尖部非中心切面可见血栓形成;治疗

20%附壁血栓可自行消退。

抗凝治疗：

1、已发生体循环栓塞

2、大面积前壁心肌梗死

3、其他部位心肌梗死伴有心房颤抖、心力衰竭LVEF30%

急性期给予低分子肝素，1-2周后血栓仍在予华法林口服，;Thanks！