非精密进近的威胁和差错分析.pptVIP

**引言在全球范围内，非精密进近所占的事故比例接近全部商业飞行机毁人亡事故的一半。哪些人或者机构应该对非精密进近的事故或者事故征候负责呢？非精密进近…NDB、VOR、LOC**内容提要非精密进近的事故非精密进近的事故征候和差错威胁、差错的模型非精密进近的威胁分析结论非精密进近的威胁和差错分析**1、非精密进近的事故（1）1989年2月19日FLYINGTIGER航空公司的B747在吉隆坡机场做NDB进近时，在33号跑道的五边撞山。**1、非精密进近的事故（2）1996年4月3日美国空军的一架B737在Croatia的Dubrovnik机场进行NDB进近时，飞机坠毁，机上35人全部遇难。**1、非精密进近的事故（3）1997年8月6日大韩航空公司的B747在Guam的Agana机场进行LOC进近时，在06R跑道延长线的3海里处撞山，机上254人228人遇难。**1、非精密进近的事故（4）1997年9月3日越南航空公司的TU134在柬埔寨的金边机场做非精密进近时低于航径，飞机坠毁。机上66人，有65人遇难**1、非精密进近的事故（5）1998年12月11日泰国航空公司的A310在泰国的SuratThani机场进行VOR进近，在前两次进近失败后，在第三次VOR进近的过程中坠毁，机上的146人有101人遇难。机场的ILS因维护原因不工作。**1、非精密进近的事故（6）2000年3月5日美西南航空公司的737在BURBANK机场完成了目视进近着陆后，冲出跑道。**1、非精密进近的事故（7）2001年11月24日瑞士CROSSAIR的一架RJ100喷气飞机在瑞士苏黎世机场的28号跑道进行VOR/DME进近时，在接地点前5.5海里处坠毁，机上33人有24人遇难。**1、非精密进近的事故（8）2002年4月5日一架B767飞机在韩国釜山机场进行目视盘旋进近时坠毁。**1、非精密进近的事故（9）2003年1月8日土耳其航空公司的RJ100喷气飞机在土耳其Diyarbakir机场34号跑道进行非精密进近时，低于下滑航径坠毁，机上的80人中有75人遇难。**海恩法则……非精密进近有关的事故…………非精密进近有关的事故征候…………非精密进近有关的差错……**2、中国民航非精密进近

有关的事故征候和差错（1）2004年5月1日B737-800飞机在武汉天河机场进行04号跑道NDB/DME进近时，低于航径，触发地形警告DME5海里，高度420英尺**2、中国民航非精密进近

有关的事故征候和差错（2）2005年11月7日多尼尔D328飞机在库尔勒机场目视进近，落错机场。在落地过程中，与横跨跑道的上空的电缆线刮碰。**2、中国民航非精密进近

有关的事故征候和差错（3）2007年3月5日B757在西宁曹家堡机场29号跑道进行NDB进近时，触发地形警告。**2、中国民航非精密进近

有关的事故征候和差错（4）2007年4月2日A319在拉萨贡嘎机场09号跑道目视进近时，落在滑行道上。**2、中国民航非精密进近

有关的事故征候和差错（5）2007年6月18日B737-300飞机在郑州机场VOR/DME进近时，低于下滑航径，与距离跑道头2公里处130米范围内的15棵大树相刮碰。**威胁机组差错非正常飞机状态事件3、威胁和差错的模型**3、威胁和差错的模型不安全事件落错跑道冲出跑道可控撞地……**3、威胁和差错的模型非正常的飞机形态不正确的飞机构型垂直偏差水平偏差速度过高速度过低粗猛的飞机操纵航迹偏差下滑道偏差不稳定进近着陆距离过长……**3、威胁和差错的模型机组差错的表现有意的不服从-违反规则例)背检查单程序上的—不正确地执行程序例)错误的高度调定通话—错过信息或错误翻译例)与航管的错误通讯专业性-缺少知识或技术例)缺乏自动化知识决断错误……**3、威胁和差错的模型差错管理第5代机组资源管理监控，交叉检查工作量管理自动化管理团队合作的氛围……差错管理**3、威胁和差错的模型提高机组差错管理能力的途径差错管理CRM**威胁机组差错事件防范差错威胁管理差错管理非正常飞机形态非正常飞机状态管理4、威胁和差错的管理模型**4、威胁和差