脑梗死的临床问题.ppt

脑梗塞治疗中的血压管理急性期升血压因素应激反应缺氧反应高颅压反应疼痛反应内脏因素：膀胱充盈，恶心，呕吐原有高血压病局部血流调节灌流压*血管半径2血管物理硬度*血粘度血流量＝灌流压＝动脉压－静脉压＝动脉压－颅内压血粘度＝与红细胞压积呈正比脑梗塞治疗中的血压管理溶栓治疗心功能不全心肌梗死伴高血压脑病主动脉夹层动脉瘤急性肾衰高颅压交界区脑梗塞血压脑梗塞治疗中的血压管理尼莫地平临床试验：预后不良与血压下降相关，预后良好者血压较高且病情较轻对急性脑梗塞：每降低收缩压10％，不良预后OR增加1.89。收缩压或舒张压降低20mmHg：早期神经功能缺损加重、死亡率增加、梗死扩大。对血压180mmHg的患者降压：早期恶化、预后不良和死亡的可能性均增加。ACCESS研究（2003）脑梗塞，坎地沙坦，首日降幅10－15％治疗指征入院6－24h：两次平均SBP200及/或DBP110入院24－36h：SBP180及/或DBP105排除标准85岁以上意识障碍无法获得知情同意颈内动脉闭塞或70%以上的狭窄有症状的心功能不全不稳定性心绞痛脑梗塞治疗中的血压管理脑梗塞早期坎地沙坦降压观察Copyright?2003AmericanHeartAssociationSchrader,J.etal.Stroke2003;34:1699-1703累积心脑事件发生率ACCESS研究的提示早期降压治疗的适应症血压200－180/110－105mmHg轻中度脑梗塞，无高颅压危象无颈动脉闭塞或严重狭窄无严重冠脉疾患入院24小时前后开始控制降压幅度，10－25％/一周心脑事件的减少与降压幅度的关系？脑梗塞治疗中的血压管理“除非已知有特殊禁忌症，对于原有高血压病，神经科状况稳定的患者，应在发病后24小时重新开始降压药物治疗(ClassIIa,LevelofEvidenceB).Thisrecommendationwasnotincludedinpreviousstatements.降压指征：SBP≥220，或DBP≥120溶栓适应症：控制血压185/110以下，维持180/105以下病情稳定的轻中度脑梗塞，无心脑动脉严重狭窄，入院24h恢复口服降压药？避免舌下使用心痛定首日降压幅度：15％脑梗塞的血压管理脑血流重建治疗院前转送血流再通率再闭塞率出血转化率前循环：发病≤3h/4.5h?/6h？后循环进展性：48小时？突发性：12小时？溶栓治疗的时间窗rtPA治疗时间与疗效的关系梗塞早期征（EIS）与溶栓决策发病3h内rtPA，CT早期水肿/占位，症状性出血转化×8（两项试验综合）发病3h内rtPA，EISs1/3MCA区，与不良预后无独立相关，群体仍受益（NINDSstroketrial）发病6h内rtPA，EISs占MCA区1/3以上，脑出血风险增高，EISs较小者受益（ECASS）EISs评分有助决策？动脉内溶栓问题重症MCA闭塞，发病6小时，其它条件不适于静脉溶栓者（如近期手术史）建议制定适应症标准介入治疗经验符合静脉溶栓条件者，不应影响静脉溶栓的实施*脑梗死的临床问题脑梗塞

(脑梗死)局灶性脑缺血脑组织不可逆性损害局灶神经功能缺损无症状性脑梗塞脑梗死的发病机理

和临床分类局灶性脑缺血的发生血管病变动脉粥样硬化血液异常真性红细胞增多症凝血异常血液灌流压降低血压骤降急性血容量降低心脏异常脑梗塞的分类（CVD-III）临床病型分类动脉粥样硬化血栓性心原性脑栓塞腔隙性脑梗塞其它发病机理分类血栓性栓塞性血流动力学性动脉粥样硬化血栓性脑梗塞颅外或颅内动脉粥样硬化斑块去稳定化血栓形成动脉粥样硬化血栓性脑梗塞动脉到动脉的栓塞动脉重度狭窄临界脑血流量灌流压骤降血流动力学性/交界区/分水岭脑梗塞

the-most-distant-field-effect动脉粥样硬化血栓性脑梗塞心源性脑栓塞心脏疾患栓子来源栓子脱落腔隙性脑梗塞直径1.5cm高血压相关穿通动脉脂质玻璃样变性穿通支开口处亲动脉壁或穿通支起始段管腔内粥样斑块低灌流Schematicrepresentationoftheextentofbasilararterylesion:

occlusion(black)

stenosis(crosshatched)

dissection(hatched)

determinedbynecrops