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三级普通外科内镜诊疗技术管理规范

为加强三级普通外科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范普通外科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据国家卫生计生委印发的《内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定》和《普通外科内镜诊疗技术管理规范》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展三级普通外科内镜诊疗技术的基本要求。

本规范所称的普通外科内镜诊疗技术包括腹腔镜技术、十二指肠镜技术、胆道镜技术、甲状腺腔镜技术、乳腺腔镜技术、经肛内镜微创技术（TEM）等诊疗技术。

普通外科涉及十二指肠镜、胃镜、结肠镜等消化内镜诊疗技术参照《消化内镜诊疗技术管理规范》执行。

一、医疗机构基本要求

（一）医疗机构开展普通外科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。

（二）二级及以上医院，具有卫生行政部门核准登记的与开展普通外科内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展普通外科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求：

1.临床科室。

医疗机构外科设有普通外科病区或专业组，开展普通外科诊疗工作不少于5年，普通外科病房开放床位数不少于40张。每年收治普通外科患者不少于500例，完成普通外科手术不少于200例。近5年每年累计完成按照三级手术管理的普通外科内镜手术不少于50例。

2.手术室条件要求。

（1）符合国家相关规定。

（2）有满足普通外科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。

（3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。

3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专业医师，有满足普通外科内镜麻醉必须的设备、设施，具备普通外科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。

（三）有经过普通外科内镜诊疗相关知识和技能培训具备普通外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。

（四）有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。

（五）具备满足危重患者救治要求的重症监护室。

二、人员基本要求

（一）医师。

1.拟独立开展按照三级手术管理的普通外科内镜手术的医师，应当同时具备以下条件：

（1）取得《医师执业证书》，执业范围为与开展普通外科内镜诊疗技术相适应的临床专业。

（2）具有8年以上普通外科诊疗工作经验，具备高年资主治医师或以上专业技术职务任职资格。目前从事普通外科诊疗工作，其中高年资主治医师应在副主任医师或主任医师指导下开展按照三级手术管理的普通外科内镜手术。累计完成普通外科内镜手术不少于150例。

（3）经省级卫生行政部门指定的三级普通外科内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。

2.本规范实施前，具备下列条件的医师，可以不经过培训，但须经普通外科内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展按照三级手术管理的普通外科内镜诊疗工作。

（1）具有良好的职业道德，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上本专业主任医师书面推荐，其中至少1名为外院医师。

（2）在二级或以上医院从事普通外科内镜诊疗工作不少于10年，具有副主任医师或以上专业技术职务任职资格。近3年累计完成普通外科内镜手术不少于200例，其中每年独立完成按照三级手术管理的普通外科内镜手术不少于50例。

（3）普通外科内镜诊疗技术的适应证选择符合要求。近3年内未发生过二级以上与开展普通外科内镜手术相关的负主要责任的医疗事故。

（二）其他相关卫生专业技术人员。

应当经过普通外科内镜诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。

三、技术管理基本要求

（一）严格遵守普通外科疾病诊疗规范、普通外科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。

（二）实施按照三级手术管理的普通外科内镜诊疗技术由具有高年资主治医师或以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由符合本规范要求的医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。

（三）实施普通外科内镜手术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

（四）加强普通外科内镜诊疗质量管理，建立健全普通外科内镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。

四、培训

拟从事按照三级手术管理的普通外科内镜诊疗工作的医师应当接受不少于6个月的系统培训并考核合格。

（一）培训基地。

省级卫生行政部门指定本辖区三级普通外科内镜诊疗技术培训基地，并组织开展相应培训工作。

三级普通外科内镜诊疗技术培训基地应当具备以下条件：

1.三级医院。

2.开展普通外科诊疗工作不少于10年，具备按照三级手术管理的普通外科内镜诊疗技术临床应用能力。普通外科开放床位不少于80张。

3.近5年累计收治普通外科患者不少于6000例，每年完成按照三级手术管理的普通外科内镜手术不少于200例。

4.有不少于3名具备按照三级手术管理的普通外