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医院医保管理考核办法

Xxx医院医保管理考核办法

为了加强医院医保管理，落实医保政策和协议，依据相关

标准和政策，结合实际情况，制定本办法。

一、住院考核

根据医疗和护理分开核算、分别管理的模式，医保考核分

为医疗组考核和护理组考核两类，按月度进行。考核方式采取

单项考核与综合考核相结合的方式。

一）医疗组考核

医疗组考核分为定额控制、药品比例控制、上级部门检查

扣款、综合考核四种方式。

1.定额控制

科室医保出院病人人均费用控制在科室定额的100%以内。

定额低于元的科室，超过规定定额元以内的部分，按1：1的

比例扣罚医疗组奖金；超过元的部分，按1：3的比例扣罚医

疗组奖金；定额高于元的科室，超定额部分按1：3的比例扣

罚医疗组奖金。

定额控制指标按月度挂钩，季度平衡。

2.药品比例控制

科室医保出院病人内科系统药品比例控制52%以内，普

外科、胸外科、乳腺外科、肛肠外科控制在42%以内，其他

外科系统的科室控制在37%以内，康复科控制在46%以内。

超出规定比例5个百分点以内，每个百分点扣罚医疗组奖金

200元；超出5-10个百分点，每个百分点扣罚医疗组奖金500

元；超出10个百分点以上，每个百分点扣罚医疗组奖金1000

元。

药品比例控制指标按月度挂钩，季度平衡。

3.上级主管部门检查扣款

市医保办对我院进行医保审核发现问题，由于医疗方面的

原因产生的住院扣款由相关医疗组100%承担。

4.综合考核

1）具体内容及考核办法：

项目考核内容考核方法评分标准分值

综合管理科室对医保政策的宣传、落实情况现场抽查1.

兼职医保管理员医保政策不熟悉的扣2分；2.医师对医保政策、

规定不熟悉的扣2分/人10分

病人身份人证相符情况现场抽查发现冒名住院、挂名住

院者此项科室不得分。10分

考核内容现场发放医保病人满意度调查表，统计满意度，

满意度应≥95%，每降低5%扣2分。病人满意度10分

注：删除了明显有问题的段落，进行了小幅度的改写。

护理考核是医院管理中的重要环节。其中，医保管理综合

考核和自费药品比例考核是护理考核的两个重要指标。

自费药品费用占药品总费用比例不应超过15%。为了达

到这个目标，医院开展了医患共建活动、电话随访反馈和医保

办登记的投诉等措施，并每月统计科室自费药品比例。如果超

过规定值的1%，则扣除2分；经查实的病人投诉，每例扣除

5分。

护理考核的具体办法和评分标准如下：

1.医嘱、检查报告单、费用明细等不一致的，扣除2分；

带药超量一次扣除2分；用药、检查、化验不合理，无适应症，

与医疗相关的一次性材料使用不规范，每例每项扣除2分；未

按规定送审病历的，每例扣除2分；出入院时间、出入院诊断、

出院带药情况填写不规范者每例扣除2分；心脏支架、肾移植

手术、市内转院的未在医保患者基本信息表中特殊注明的扣除

2分/例；与医疗相关的目录外诊疗项目、药品和一次性卫生材

料没有签署自费协议书的，每例扣除2分；同一疾病出院不足

15天再次入院，病例中未体现再次入院的必要性的每例扣除2

分；参保病人自动出院未签署自动出院协议书的每例扣除2分；

本月出院病历二次审核率≥70%以上者，该项不得分，50%-69%

者扣除10分，30%-49%者扣除5分；总分为50分。

护理组考核分为上级部门检查扣款和综合考核两种方式。

上级主管部门检查扣款是指医保审核发现问题，由此产生的扣

款，由相关护理组100%承担。综合考核包括兼职医保管理员

医保政策的宣传落实情况和护士对医保政策、规定不熟悉的扣

除2分/人，医保标识落实情况现场检查，医保标识缺项扣除2

分/例，统计满意度，满意度应≥95%，每降低5%扣除2分，

病人身份人证相符情况现场抽查，满分为15分。发现冒名住

院、挂名住院者此项不得分。

最终得分与奖惩金额的对应关系如下：95-100分加500元，

91-94分加300元，90分加100元，85-89分扣除100元，80-

84分扣除30