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脑梗塞护理查房

神内2

实习生：梁柯柯

一、病情介绍

患者王来明，男，70岁。

主诉：语言欠利伴左侧肢体麻木、无力3天。

现病史：近期有劳累病史。患者于11月6日下午2时左右，在活动状态下，突发左侧肢体无力，伴头晕、恶心、呕吐，无口角流涎、吞咽困难、饮水呛咳等症状，于下午4时左右就诊于清徐县人民医院，行头颅CT检查，未见明确病变，给予药物口服（具体不详）后，再次呕吐。7日晨起后自觉左侧肢体无力、麻木较前加重，伴语言欠利，于上午9时就诊于我院急诊，行头颅CT示：左侧丘脑低密度影，考虑腔隙性脑梗塞，右侧小脑低密度影。为求进一步诊治，入住我科。

辅助检查：

头部CT示：左侧丘脑可见点状低密度影，边界欠清；双侧大脑半球对称，脑灰白质分界清，脑室系统未见明显扩大，脑中线居中，脑沟、裂略增宽。

头部MRI示：

1、脑桥、右侧桥臂、右侧中脑大脑脚、右侧小脑半球脑梗塞（急性期）。左侧丘脑、右侧基底节区、双侧脑室旁腔隙脑梗塞。双侧上颌窦炎

2、颅内动脉粥样硬化改变。

基底动脉显影纤细并局部狭窄，右侧椎动脉间断显影。双侧胚胎型大脑后动脉局部狭窄。

2012-08-15

二、相关疾病知识

概念：

脑梗塞（死）：是指因脑部动脉血管病变导致局部血栓形成，血管闭塞，血流中断，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。

脑血栓形成

脑栓塞

腔隙性梗塞

临床常见类型

临床表现：

溶栓治疗适应证：

⑤CT排除颅内出血

⑥排除短暂性脑缺血发作（TIA）

④治疗前

溶栓治疗禁忌证：

⑥近3个月有脑梗塞或心肌梗死史

⑦严重心肾功能不全或糖尿病

⑧有活动性出血或外伤史

溶栓后的观察及护理

1、生命体征的监测

1）、密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言。

2）、发病12h内每15~30min测1次，24h内每1h测1次，48h内每2h测1次，48h后病情稳定者每4h测1次。

3）、每4h测量体温一次。

2、病情变化监测

1）、详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的体征变化。

2）、仔细聆听病人主诉。

溶栓后的观察及护理

3、观察出血征象

皮肤及粘膜

消化道系统

泌尿系统

颅内出血

4、防止损伤及出血

1）、避免不必要的触及病人。

2）、尽量减少肌肉、动静脉注射次数，注意注射部位有无发红、疼痛。

溶栓后的观察及护理

5、良好沟通：对清醒者将溶栓后未能达到的效果如实告知，针对病情做好治疗和预后的配合。

6、合理饮食：溶栓后给予合理的饮食指导，低盐低脂饮食，防止误吸。

三、主要护理诊断：

1、躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

2、潜在并发症——肺部感染：与患者意识障碍、长期卧床有关

3、潜在并发症——脑出血：与应用溶栓药有关

4、有深静脉血栓形成的危险：与意识障碍长期卧床不能自主运动、脑血管栓塞后栓子游走有关

5、皮肤完整性受损的危险：与营养失调、长期卧床有关

四、预期目标及护理措施

一、躯体移动障碍

预期目标：病人躯体活动能力增强

护理措施:

针灸理疗

二、潜在并发症----感染

预期目标：肺部感染好转或控制

三、潜在并发症——脑出血

预期目标：患者无出血倾向

护理措施

1.密切观察患者全身皮肤、口腔黏膜、大小便情况。

2.观察有无脑出血症状，同时注意瞳孔变化，异常及时通知医生。

四、有深静脉血栓形成的危险

观察皮肤

足背动脉搏动

抬高受限

肢体

观察病情

遵医嘱用药

预期目标：未发生深静脉血栓

护理措施：

协助病人

活动下肢

遵医嘱

及时补液

五、皮肤完整性受损的危险

预期目标：皮肤完整无破损

护理措施：