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胸痛的鉴别诊断;急诊常见症状－重症的警钟

虽然迄今国内尚无确切统计，但医院急诊室几乎每天都有因胸痛而就诊的患者，而且随着冠心病知识的普及，肺栓塞引起普遍关注及动脉夹层的诊断率不断提高，这类患者和其它原因胸痛患者会不断增加。由于上危重症的共同最初表现即胸痛，因此，这是这些重症的警钟，必须使医师和患者警觉起来。;胸痛发生的机理

任何物理、化学、机械和生物的刺激，如机械压迫、化学刺激、外伤、炎症、肿瘤刺激心脏大血管的感觉纤维、气管、支气管和食管的迷走感觉纤维以及膈神经的传入纤维等，均可引起胸痛感觉。另外，由于牵扯痛机制，内脏的传入冲动还可引起体表相应部位的疼痛感。心肌缺血局部乳酸等物质对传入神经的刺激可引起下颌、颈左肩、左臂的疼痛感。

胸部包括胸壁各层(皮肤、肌肉、肋间神经、肋骨、胸骨、胸椎直至胸膜壁层)、心脏、主动脉、肺动脉、气管、食管、纵隔以及肺的病变或损伤均可引起胸痛。所以胸痛是多因性症状。;引起胸痛的主要疾病

非创伤胸痛的病因甚多，神经病变如出疹前的带状疱疹、肋间神经炎、胸髓受压、胸部神经根痛及肋软骨炎、胸椎结核等骨病变；胸腔脏器病变如心绞痛、心肌梗死、冠脉瘤、特发性梗阻性心肌病、心脏瓣膜病、某些先天性心脏病、主动脉窦动脉瘤、主动脉夹层、肺栓塞、原发性肺动脉高压、气胸、胸膜炎；膈疝及纵隔内其它脏器病变如食管炎、食管癌、胃一食管返流、食管憩室、贲门失弛缓症等均可引起胸痛。;主要非创伤性胸痛的病因

心肌病变：稳定性心绞痛、急性冠脉综合征(ACS)、梗阻性心肌病、心肌炎、心包病变。

心瓣膜病变：主动脉瓣狭窄、主动脉瓣下狭窄、二尖瓣脱垂。

大血管病变：主动脉夹层、肺栓塞、肺动脉高压。

肺及气管病变：肺感染、炎症、浸润、气胸、纵隔积气，气管、支气管炎，肺癌。

骨骼与肌肉病变：肋软骨炎、肋间肌拉伤、颈椎、胸椎病变消化系统病变：食管返流/痉挛、食管粘膜撕裂、胆石症、消化不良、胰腺炎。

其它???因：带状疱疹、胸壁肿瘤。;缺血性胸痛的检出

典型症状是重要依据，胸骨后或上腹部挤压、压榨或压迫性疼痛或不适，可向左肩、下颌、左臂、手甚至颈、喉、牙齿射并伴有出汗、无力、恶心或呕哇，这些些症状足以诊断心肌缺血一一即使心电图正常。女性症状大多典型，一旦有典型症状则诊断价值极大。;曾有报告22％的AMI患者的胸痛是尖锐的刺痛，6％有胸膜性胸痛，有1/3心肌缺血的病人没有胸痛而是靠心电图发现。上腹不适虽可能用抗酸药可以缓解，但在50岁以上有CAD史患者中可能是心肌缺血，必须做ECG。糖尿病人，老年患者或精神异常者经常缺乏典型胸痛，对这类患者必须格外注意。有些老年人胸痛不突出，而是呼吸困难，出汗、恶心，显著乏力和头晕。持续时间不足2分，或持续数日的一般不是缺血性胸痛。对一定治疗药物治疗有反应如抗酸药，不能做为肯定或否定心绞痛的依据。;体征在冠脉缺血性胸痛的诊断中价值有限，只有少数人有显著体征，但若出现极有价值如新出现罗音，第3、4心音、心脏杂音、心包摩擦音等。

胸部触痛主要是非心肌缺血性疾病的特征如肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱诊等，但在某些AMI患者亦可出现，因此胸壁触痛并不能排除心绞痛。

;心电图是对所有胸痛患者的常规检查50％AMI患者在急诊室时的心电可能是正常的，因此应该在可疑患者加做正后，右侧导联以及持续达数小时的连续监测以期增加ECG敏感性。;胸痛的鉴别诊断2;胸痛的鉴别诊断2;心脏多普勒彩超可在冠状血管堵塞后很快发现节段性室壁运动异常。

心脏ECT对缺血型心脏病有一定的价值。;心肌标记物对AMI诊断有甚大价值。CK和CK－MB在AMI症状出现4～8小时出现于血流，峰值在12～14小时，MB略早，清除率MB快，CK(48vs72～96h)。正常人可能有5U/L的MB，可占总CK的5％。同时测CK和CK·MB可使敏感性和特异性超过95。因CK快速回到正常，不利于来院较晚患者的诊断，但可区分出梗死范围和查出再梗者。在AMI初4～8h，新开发的MB1、MB2，在MB尚未升高以前即已升高，所以有利于AMI早期诊断。一组大系列1110患者到ED内1.2h利用MB1、MB2即已发现了AMI，敏感性95.7％，特异性93.9％。;Myohlobin（肌红蛋白）在AMI症状出现后3小时升高，峰值在4－9小时，24小时恢复正常。上述两类标记物在除外以上其它情况后可有效地用于AMI诊断。引起CK和Myohlobin升高的其它临床情况包括肌肉损伤、心肌炎、心肌病、肌病、过度肌肉运动、风湿性肌炎，心脏手术等，但容易在一般临床水平鉴别出来。肌红蛋白