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母婴保健技术服务执业许可证申请书
申请单位（章）
法定代表人（章）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
申请日期年月日
同意文号（）第号
中华人民共和国卫生部制
母婴保健技术服务执业许可申请表
被申请机关：
申请单位地址：
机构类别：
所有制形式：
申请技术服务项目：（请划“√”表达）
□终止妊娠手术
□结扎手术
□助产技术
□婚前医学检查
□产前诊断
遗传性疾病诊断
提交文献目录：
申请汇报
（2）《医疗机构执业许可证》副本及复印件；
（3）有关医师（助产士）状况表，附其执业医师（护士）证、母婴保健技术考核合格证
申请单位：（章）
年月日
医疗保健机构简况
机构名称机构评审同意等级：级等
登记号（医疗机构代码）eq\o\ac(□,M)□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）
从属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街头道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）
主管单位名称
服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）
机构地址
电话
传真
由邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名性别□男□女
重要负责人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
服务方式□小区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数
备注
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置状况表请在中划“√”
代码诊断科目备注代码诊断科目备注
□01妇女保健科□06内科□01.01青春期保健□07外科□01.02围产期保健□08眼科
□01.03更年期保健□09耳鼻咽喉科
□01.04妇女心理行为□10口腔科
□01.05妇女营养□11皮肤科
□01.06女职工职业保健□12精神科
□01.07其他□13传染科
□14麻醉科（手术室）
□02小朋友保健科□15医学检查科
□02.01集体小朋友保健□15.01常规检查
□02.02小朋友生长发育□15.02生化检查
□02.03小朋友营养□15.03内分泌检查
□02.04小朋友心理行为□15.04临床免疫
□02.05小朋
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