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不良事件鱼骨图分析
机人
机
人
病人正在呕吐，注意力不集中
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治疗室轮转护士缺乏病房工作经验
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病人不在让护生将输液悬挂在床旁病人
病人不在让护生将输液悬挂在床旁
病人
护士
护士
实习生三查七对不到位输液错误与病人唱对时病人不舒适
实习生三查七对不到位
输液错误
与病人唱对时病人不舒适
责任护士三查七对不到位
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护理班三查七对不到位
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护士核对时声音小未使用两种及以上方法核对病人
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未使用两种及以上方法核对病人
晚班核对大型输液不仔细
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未更改输液瓶签上患者信息护士与患者唱对方法错误治疗班没有及时更改病人信息
未更改输液瓶签上患者信息
护士与患者唱对方法错误
治疗班没有及时更改病人信息
环节
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制度
料
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