甘肃省护士执业注册健康体检表.docx

甘肃省护士执业注册健康体检表

姓名身份证号工作单位出生地既往病史

性别 出生日期

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

民族 婚否

近期二寸免冠正面半身彩色照片

(加盖体检医院公章)

家庭史

裸眼视力

矫正视力 左 右

医师意见:

眼

眼 疾

色 觉 签名:

听 力

耳 疾 左 右

耳 鼻及鼻窦鼻

喉 嗅 觉

咽喉

粘 膜

口

牙及牙龈

腔

舌

医师意见:

签名:

医师意见:签名:

呼吸

发育及营养神经及精神

内 肺及呼吸道

科 心脏及血管肝、脾、双肾

腹部包块其 他

次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg

医师意见:

签名:

身高

厘米

体重

千克

医师意见:

外

皮肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊柱

四肢

科

肛门

生殖器

其他

签名:

辅助

胸片

心电图

医师签名：

医师签名：

检

肝功能

检验师签名：

查

乙肝两对半

检验师签名：

结

果

血常规

尿常规

血型

检验师签名：

检验师签名：

结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）

①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病

④传染病传染期

⑤精神病发病期

⑥身体残病

说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：

1、心血管病2、脑血管病

1、心血管病

2、脑血管病

3、慢性呼吸系统病

4、慢性消化系统病

5、慢性肾炎

6、结核病

7、神经或精神疾病

8、糖尿病

9、其它：

检

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

结

果

体检医院盖章

体检日期： 年 月 日

医师签名： 填表日期： 年 月 日

执业机

构

执业机构盖章

意

见

负责人签名： 填表日期： 年 月 日