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职业健康卫生检查记录表
单位名称：工程名称：检查人：检查日期：
序
项目检查内容检查方法检查标准检查情况结果整改落实
号
1组织制度查看文件有职业卫生管理组织、规章制度、管
资料理标准、操作规程缺职业卫生管理标准要求立即进行补充已落实
2经费落实查看经费有职业病防治经费预算、开支情况登
组开支记
织3仪器设备查看设备有害因素项目部有相应的检测设备，
建或资料无有害因素视为达标
设4管理人员询问有关有专兼职职业卫生管理人员，并开展
人员相应的日常管理工作
5计划目标查看文件有工作计划、管理目标和实施方案
职资料
业
6危害项目查看职业开展职业危害项目申报工作，有有效
病申报卫生档案申报表格资料
防
治7职业卫生查看培训按规定频次、形式、内容对有关人员
培训知识档案进行岗前和在岗培训
职8设置警示查看施工有毒有害作业场所、用品材料等设置
业标识现场规范的警示标识
病
9设置报警查看现场对可能发生急性职业损伤场所设置报
预装置警装置确报警装置要求安装已落实
防
10防护设备查看现场有害作业场所有职业卫生防护设备、
配备、登记台人员有有效防护用品人员无有效防护用品要求补充已落实
帐
11防护设备查看检修定期对防护设备进行维护、检修，防
检修记录护性能处于正常状态
单位名称：工程名称：检查人：检查日期：
序
项目检查内容检查方法检查标准检查情况结果整改落实
号
12危害因素查看监测对严重职业病危害因素进行日常监
监测记录测，监测符合有关要求
职13检测评价查看职业接受有关单位的定期检测、评价，结
业卫生档案果存入职业卫生档案
病
14作业环境查看监测作业场所职业病危害因素浓度、强度
预
达标记录符合职业卫生标准
防
15应急救援查看现场有应对重大职业危害的应急救援预
、记录资案，并进行演练无演练要求定时演练已落实
料
16健康监护查看文件有对从事职业病危害的特殊用工人员
职
制度资料职业健康监护制度
业
病对特殊工种人员进行上岗前、在岗期
防健17职业健康查看健康间、离岗时的健康检查，健康检查的
治康检查监护档案机构、项目、周期符合有关规定
监18职业病鉴查看档案组织对疑似职业病人进行职业病鉴定
护定、资料档案资料不全要求进行补充已落实
19健康监护查看档案建立、维护职业健康监护档案，资料
档案、资料完整、借阅移交规范
其20台帐管理
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