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单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）
单位验收记录
主控项目
1
材料质量
设计要求
2
体积比
设计要求
一般项目
1
允许偏差
表面平整度
15mm
2
标高
±20mm
3
坡度
2/1000L
且≯30mm
4
厚度
1/10h
施工单位检查
评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：年月日
（建设单位项目专业技术负责人）
山东省建设工程质量监督总站监制
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