感染监测与报告管理制度.pdf

感染监测与报告管理制度

第一章总则

1.1目的和依据

本制度的编制目的是为了规范医院内感染监测与报告工作，提高医

疗质量和安全管理水平。本制度依据国家有关法律法规以及医院内部

管理规定。

1.2适用范围

本制度适用于医院内全部科室、临床和非临床部门，涉及感染监测

和报告的相关人员全部遵守执行。

1.3责任和权限

1.3.1医院总经理负责全面统筹和监督感染监测与报告工作，确保

制度的有效实施。

1.3.2医院感染管理委员会负责订立感染监测与报告工作的具体实

施方案，监督各科室、部门的执行情况。

1.3.3各科室、临床和非临床部门负责本单位的感染监测和报告工

作，保证工作的及时、准确、完整。

1.3.4医院感染监测与报告工作人员负责实施具体的监测和报告工

作，确保数据的手记和上报准确可靠。

第二章感染监测

2.1感染监测对象

2.1.1住院患者：对住院期间发生的感染进行监测，包含院内感染

和院外感染。

2.1.2医院工作人员：对医院工作人员发生的感染进行监测，包含

职业暴露相关的感染。

2.1.3医疗器械和设备：对医疗器械和设备使用过程中发生的感染

进行监测。

2.2感染监测指标和方法

2.2.1感染监测指标：依据国家有关标准和医院内部订立的指标，

确定监测的内容，包含感染发生率、感染部位、感染病原体等指标。

2.2.2感染监测方法：采用标准化的感染监测表格和系统软件进行

数据的手记和处理，确保数据的准确性和可比性。

2.3感染监测周期和频率

2.3.1住院感染监测：对住院患者进行感染监测，每周至少进行一

次监测，对院内感染和院外感染分别进行统计和分析。

2.3.2工作人员感染监测：对医院工作人员进行感染监测，每月进

行一次监测，对职业暴露相关的感染进行重点关注。

2.3.3医疗器械和设备感染监测：对医疗器械和设备使用过程中发

生的感染进行监测，每月进行一次监测。

2.4感染监测数据的报告和分析

2.4.1感染监测数据报告：感染监测人员每月将监测数据进行统计

和整理，定时向医院感染管理委员会提交报告，报告内容应包含监测

指标的达标情况、感染病原体分布情况等。

2.4.2感染监测数据分析：医院感染管理委员会对感染监测数据进

行定期分析，及时发现问题和提出改进措施。

第三章感染报告

3.1感染报告对象和原则

3.1.1感染报告对象：住院感染病例、职业暴露相关感染病例和医

疗器械和设备相关感染事件等。

3.1.2感染报告原则：凡属感染病例或感染事件都必需及时报告，

确保信息的及时流转和处理。

3.2感染报告的流程和要求

3.2.1住院感染报告：感染监测人员对住院感染病例进行及时报告，

包含病例基本信息、感染部位、感染病原体等内容。

3.2.2职业暴露相关感染报告：工作人员对职业暴露相关感染进行

及时报告，包含职业暴露的具体情况、感染病原体等内容。

3.2.3医疗器械和设备相关感染事件报告：医疗器械和设备使用人

员对相关感染事件进行及时报告，包含事件的发生情况、原因分析等

内容。

3.3感染报告的处理和追踪

3.3.1感染报告的处理：医院感染管理委员会对收到的感染报告进

行及时处理，确保采取相应的防备和掌控措施。

3.3.2感染报告的追踪：医院感染管理委员会对感染报告的处理情

况进行追踪，确保问题的解决和措施的有效执行。

第四章惩罚措施

4.1违反规定的惩罚措施

4.1.1违反感染监测和报告制度的，依据严重程度进行相应的惩罚，

包含警告、记过、记大过等惩罚。

4.1.2对严重违反感染监测和报告制度的人员，可以予以辞退、开

除等纪律处分。

4.2惩罚程序

4.2.1违反规定的人员应当进行调查取证，听取当事人的申辩，形

成调查报告。

4.2.2依据调查报告，对违反规定的人员进行惩罚决议，并及时通

知当事人。

4.2.3当事人对惩罚决议有异议的，有权提起申诉，医院感染管理

委员会应及时进行复核，依法处理。

第五章附则

5.1本制度自发布之日起正式执行。

5.2本制度的解释权归医院感染管理委员会全部。

5.3本制度的修改和增补，由医院