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医疗质量与安全管理考核方案及考核细则

为规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故发生，全面提高我院医疗人员综合素质和医疗技术水平，根据国家卫健委2016年《医疗质量管理办法》的相关要求，结合我院实际特制定本管理方案。

第一章医疗质量与安全考核方案

成立医院医疗质量与安全考核小组

医疗质量与安全考核小组组长由分管业务院长担任，成员由医疗、质控、护理、医院感染、药事等职能部门负责人以及各临床科室、医技科室负责人和护士长组成，具体成员名单如下：

医疗质量与安全考核小组组长：

考核小组成员：

考核小组下设考核办公室在质控科，由质控科胡小斌负责考核事宜。

考核小组职责：

1、熟悉各级卫生行政主管部门关于医疗质量与安全管理的相关规章、制度；

2、按照医院制定的考核方案及考核细则负责对全院各科室、部门医疗质量与安全管理考核工作；

3、对各科室、部门考核结果进行整理研究，提交考核办公室，由考核办公室负责整理，提交医疗质量与安全管理委员会进行质量与安全管理专题研究，形成最终考核意见。

考核办公室职责：

1、负责拟定医疗质量与安全考核办法及考核细则，提交医疗质量与安全管理委员会讨论后实施；

2、负责对考核小组成员进行质量与安全管理考核相关培训；

3、负责定期安排考核小组成员对各科室、部门进行医疗质量与安全管理考核；

4、收集考核组成员考核意见并整理，交考核组组长审核后提交医疗质量与安全管理委员会研讨；

5、将医疗质量与安全管理委员会讨论结果整理后形成最终考核意见，由医疗质量与安全管理委员会主任委员审核后，交财务科按相关规定执行。

医疗质量与安全管理考核办法

每月定期对各临床科室、医技科室、门诊部、急诊科进行质量与安全管理考核，一般定于每月下旬进行，具体时间及安排由质控科通知为准。

二、考核内容涉及科室管理、科室质控活动、医疗质量管理制度的落实、医疗安全管理的落实、病历书写及病案管理、合理用药、合理检查、合理治疗、合理输血、临床路径与单病种质量管理、科室培训等方面，具体考核细则见第二章。

第三条考核结果认定

一、考核结果被认定为单项否决的，经考核小组组长同意可终止当月该科室质量考核，并判定该科室当月质量考核为不合格，除给予该科室相应处罚外，督促该科室限期整改，对整改不到位的情况，按相关规定处理。

二、各科室考核总分为100分，根据科室、部门性质不同，可能存在考核项目及权重不同的情况，考核得分低于75分为不合格、76-85分为合格、86-95分为良、96分以上为考核优秀。

三、医疗核心制度落实及患者安全十大目标管理单独考核，总分均为100分，考核得分低于75分为不合格、76-85分为合格、86-95分为良、96分以上为考核优秀。

第三条处罚与奖励

一、考核小组成员接受考核办公室安排，对无故不接受安排的情况一律处当月绩效200元作为处罚，特殊情况需提前说明。

二、凡被认定为单项否决及不合格的情况，给予扣除科室当月绩效1000元、科主任及护士长各200元绩效作为处罚。

三、连续3个月考核不合格的情况，除上述处罚以外，额外扣罚科室绩效2000元，并取消主任、护士长当月补贴，责令科室限期整改。

四、核心制度落实与患者安全十大目标考核结果按相关管理规定进行处罚，其他有专项督导检查者按专项督查进行考核。

五、每季度进行考核评比，对该季度连续3个月考核优秀的科室、部门给予科室绩效奖励2000元、科主任、护士长各200元以资奖励。

六、凡是积极参与、工作负责考核的考核小组成员，每月给予200元以资奖励。

第二章医疗质量与安全考核细则

一、临床科室医疗质量与安全考核实施细则（外系）

考核

项目

分值

考核内容

考核检查方法

医疗质量

组织与管理

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1.组织：有主任、护士长、相关人员组成的“医疗质量与安全管理小组”，构成合理、分工明确、职责清楚。

2.执行：每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全等)活动

3.记录：自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见；

4.各科健全各项规章制度、岗位职责、应急预案、流程等

5.年度工作计划、专业人员梯队建设、年度总结等。

方法：提问、查记录、参与小组活动三种方法

1.提问医疗质量与安全管理小组成员2人：介绍质量自查情况；抽查1-2名医务人员，了解自身工作职责，不能明确职责的扣0.5分。

2.查质控记录：无组织、无记录为单项否决项，记录不齐全扣1分/项，无改进措施扣1分，措施为落实或无改进效果扣1分，无质量管理数据库扣1分，质量管理数据缺失扣0.5分。

3.小组未开展活动为单项否决项，活动流于形式扣1分，整改效果不明显扣0.5分。

4.科室各项规章制度、岗位职责、应急预案、流程不健全，缺一条扣1分；抽问1-2名医务人员，对制度、职责、流程、预案不熟悉的