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急性上消化道出血的诊断分析

【关键词】上消化道

急性上消化道出血大多数是上消化道疾病所致，最常见原因是溃疡病。其次是肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂、胃黏膜脱垂、胃癌及其他肿瘤、食管贲门黏膜撕裂症、食管癌、十二指肠憩室或十二指肠炎、胆道出血及胃动脉硬化出血等。所致上消化道出血的全身性出血性疾病，如各类紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血等。另外对胃黏膜有损伤的药物，如水杨酸制剂、激素类药物以及保泰松等，均可引起急性胃黏膜病变或加重溃疡而致上消化道出血。

急性上消化道出血的诊断思路：首要的问题是对出血的估计，判断出血是否停止和有无再出血的危险以及有无手术指征。

出血部位和性质

上消化道出血的主要症状是呕血和黑便以及由于大量出血而引起的全身症状。一般来说，幽门以下出血时常以黑便为主，而幽门以上出血则引起呕血，并伴有黑便，量小时可不引起呕血。十二指肠出血量较多时，部分血反流至胃内，亦可引起呕血。胃管内抽取物，如为鲜红色或咖啡色物或潜血实验阳性可诊断为消化道出血。有尿素氮升高时提示上消化道出血。呕血和黑便的性质主要决定于出血的部位、出血量及在胃或肠道内停留的时间。

出血的病因及临床表现

大多数患者通过认真了解病史，进行细致的查体和必要的辅助检查，可以诊断出出血病因包括：（1）病史：详细询问有无消化道疾病：包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰等病的病史及病情的严重程度和病程长短。注意了解出血的前驱症状，是否有剧烈呕吐、情绪不安、饮食失调、疲劳过度、受寒、感染，是否用过水杨酸制剂、激素等刺激胃黏膜的药物及是否发生过同样的出血及其发病后的治疗情况。（2）体征：从患者的临床体征上可提供病因诊断。肝硬化患者有肝病面容、腹水或腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、肝掌、脾大等，其呕血常呈呕吐或喷射状、色鲜红；胃炎及溃疡病患者，常有上腹部压痛、痛苦病

容；胃癌或其他肿瘤可触及上腹部肿块和锁骨上淋巴结肿大。（3）实验室和器材检查：呕血或黑便（便血）肉眼可确定或实验室检查可表现为潜血（+）。急诊内镜检查可以确定出血部位。选择性动脉造影：如持续出血达0.5ml/min以

上，即可确定出血部位，胃管或三腔二囊管也可用于诊断或治疗上消化道出血。

出血量的估计

急性上消化道出血的轻重与失血的速度和失血量有密切关系，可根据呕血量、便血量及临床症状及实验室检查判断或估计出血量：（1）大便潜血阳性时，表示出血量大于5ml/d；（2）大便呈柏油便时，出血量大于60ml/d；

（3）出现呕血症状，在胃出血时，表示胃内积血量大于250~300ml；（4）出血量小于400~500ml时，一般不引起全身症状；（5）出血量大于500ml时，可出现全身症状，如：头晕、出汗、乏力、心悸等症状；（6）短时间内出血量大于1000ml或全血量20%时，可出现循环衰竭的表现，如血压下降、心率加快、红细胞下降、血红蛋白下降、尿量减少、平卧时即感觉头晕。

活动性出血的判断

有下列指征时提示仍有活动性出血：（1）治疗后精神症状无改善或生命指征稳定后，又有口渴、焦虑症状；（2）治疗后心率仍不下降；（3）治疗后血压仍不回升；（4）治疗后肠鸣音仍活跃或亢进；（5）胃管内仍见鲜红色胃内容物；（6）大便颜色仍无改变，甚至多次血便或柏油样便；（7）尿量

1~1.3kPa，伴腹部不适、口渴；（8）红细胞、血红蛋白继续下降者；（9）外周循环衰竭虽经输血、补液仍不能改善者。

出血停止的判断指征

（1）经数小时观察，无新的呕血、便血且血压、脉搏平稳者；（2）一次上消化道出血后48h之内，未再有新的出血，可能出血停止；（3）中心静脉压监测，其值稳定在1.3kPa以上者，考虑出血停止；（4）患者自然状态良好

者。

再出血的危险因素

（1）首次出血量大者，易再出血；（2）呕血比仅有便血者易再出血；

（3）门静脉高压所致的食管胃底静脉曲张易再出血；（4）老年患者的上消化道出血易再出血；（5）肿瘤患者所致的上消化道出血者易再出血。

手术治疗的指征

（1）出血后迅速出现休克或反复呕吐者；（2）在6~8h内输血600ml或24h内需要输血2500ml以上，而血压、脉率仍不稳定或止血后再次发生者；

（3）年龄50岁以上，伴有动脉硬化者；（4）曾反复大出血，特别是近期反复出血者；（5）住院治疗期间发生出血后又需再次输血者；（6）慢性十二指肠后壁或胃小弯溃疡出血，可能来自较大动脉，不易止血者；（7）有幽门梗阻难以获得足够的同型血、有出血既往史或老年人、胃溃疡出血均应早期手术，疑有穿孔、肠梗阻或脓肿形成或不能除外肿瘤者也应早期手术。

作者单位：255400山东淄博，淄博市临淄区人民医院路山分院

(编辑：江 枫)