- 1、本文档共31页,可阅读全部内容。
- 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
口腔病历书写范文内科口腔病历范文
慢性根尖囊肿
主诉:患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治
现病史:右上牙发现龋洞数年,曾有过疼痛史,经常有食物嵌
塞,现要求诊治。
既往史:患病有牙痛史,无其他重大疾患
检查:右上4牙合面龋坏,探诊(—)冷热诊(-)扣(-),
牙龈处有一瘘道,牙齿无松动
X线:根尖大面积阴影,圆形,周边有一层骨白线包绕,根尖位
于阴影之中
诊断:右上4根尖囊肿
治疗计划:常规开髓,拔髓,无痛根管治疗,充填。三个月以
后,瘘道未消失,阴影未缩小,行囊肿切除术及根尖切除术。
三个月复诊
有瘘型慢性根尖周炎
主诉:患者右上后牙反复肿痛,牙龈起脓包6个月要求诊治
现病史:一年前右上后牙曾有冷热痛史,在外院治疗过,一个月
前进食将治疗过的牙咬断
既往史:有牙痛史,否认重大疾患
检查:右上5残根根管外漏探不通叩(-)右上4颈部契状
缺损并发深龋探已穿髓无反应冷热测无反应叩(+)松动1度X
线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM自牙龈瘘管口插入
牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的
透影区
诊断:右上4慢性根尖囊肿
治疗:右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情
况后考虑修复
右上5拔除后义齿修复
牙震荡
主诉上前牙因撞击疼痛1小时
现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙感觉牙有伸
长感咬合痛来就诊
既往史患者否认有牙痛史和其他疾患
检查右上1牙冠完整轻度松动龈缘少量出血叩(+)冷热反
应迟钝X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽
诊断右上1牙震荡
治疗患牙调牙合松动牙固定该牙休息定期复查做牙髓活力测
试如牙变色及时做根管治疗
我打字慢先给你3个常用的病例有时间我接着回答你
主诉:一定要有部位、症状、时间
现病史:有关主诉的病程发展、患者的口腔卫生习惯、吸烟喝酒
史等等
既往史:其他口腔中的治疗病史,没特殊的情况就写无特殊
全身病史:药敏史一定要写,其他与治疗相关的像是心脏病、糖
尿病、高血压这些包括用药都要写清楚,都没有就写否认特殊
家族史:如果患者是类似的症状,那像是青春期龈炎、妊辰期龈
炎、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有,其他就写否认特殊
诊断:写在右侧,可能有多个诊断,主诉优先、其余的较重的优
先
治疗设计:根据诊断写出治疗的顺序,1、2、3这样写下去
处置:你对患者做了什么处理,1、2、3的顺序写
签名:写右侧上级大夫签字/自己签字你有执照的话就只写
自己名字
一、口腔科病历书写要求
(一)病史
病案记录一般要求,已详见一般病历及普通外科病历,但须注意
以下各项:
1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核
病,先天性畸形等疾病。
(二)体格检查
应详述专科检查,即口腔及颌面部情况,应分述:
1.牙齿
(1)牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙
齿,依照牙位排列顺序,自前至后,用数字代表,分别记载于各区
内。恒牙用阿拉伯数字代表,乳牙用罗马数字代表。见下表。
(2)形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小,有无畸
形,有无缺牙及多生牙;色泽是否正常;有无拥挤、稀疏、错位、
倾斜、阻生等情况。
(3)松动度正常生理性松动度不计度数,大于生理性松动度而
不超过1mm者为Ⅰ°,松坳度相当于1~2mm者为Ⅱ°,松动度大于
2mm者为Ⅲ°,异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。
(4)牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等,必
要时进行温度、电活力或局部麻醉试验,以查明病变部位及性质。
(5)修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等,注意其
密合度,有无继发性病变。
(6)咬合关系记录正常、反、锁(跨)、超、深复、对刃、开
及低间隙等。
(7)缺牙情况缺
您可能关注的文档
最近下载
- 【絮语文】2025高考作文终极押题十大话题+优秀范文.docx
- 申能(集团)有限公司行测笔试题库2022.pdf
- 第18课《我的白鸽》课件+2024—2025学年统编版语文七年级上册.pptx VIP
- 圣经与中国历史年对照表.doc
- Unit 4 Looking good,feeling good Reading 课件-高中英语牛津译林版(2020)必修第一册.pptx
- Traditional Chinese Festivals 中国传统节日微课教学设计.pdf
- 《第二章 直线和圆的方程》单元检测试卷与答案解析(共四套).docx
- (人教版)数学二年级上册计算题“天天练”习题卡,含100份题组.doc
- 第18课 我的白鸽 课件(共42张PPT) 2024-2025学年统编版语文七年级上册(2024).pptx VIP
- 医院管理交流课件_国家口腔医学质控中心工作报告.pptx
文档评论(0)