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不合格物资处理记录
工程名称：编号：001
物资名称
供应商
规格型号
生产厂家
数量
品牌
来源
□业主提供□集团集中采购√项目自购
不合格原因：
年月日，本工程从公司采购了进场后，相关质量证明文件齐全、合格，尺寸外观检查合格，在监理单位的见证下取样送检，试验结果显示，不符合，试验编号为。经建设、施工、监理、供货单位查明，试验不合格是由引起的。
处理意见：
试验不合格后，施工单位（项目经理）、（项目技术负责人）、建设单位（项目负责人）、监理单位（总监或专业监理工程师）、供货单位（单位负责人）一起决定进行退场。
2015年10月29日15时30分至16时10分，在施工单位（项目经理）、（项目技术负责人）、建设单位（项目负责人）、监理单位（总监或专业监理工程师）、供货单位李果（单位负责人）的共同见证监督下，该批不合格材料全数退场。
（备注：上述决定退场、现场监督退场的人员，可进行适当调整）
退
场见证人员签字
建设单位
单位名称：(单位盖章)
管理人员签字：年月日时分
施工单位
单位名称：
(单位盖章)
管理人员签字：年月日时分
监理单位
单位名称：
(单位盖章)
管理人员签字：年月日时分
分包单位
单位名称：
(单位盖章)
管理人员签字：年月日时分
材料供应单位接收确认：
接收人员签字：年月日
（单位盖章）
注：此表由施工单位填写
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