内镜诊疗技术临床准入审核申请书.pdf

附件2

内镜诊疗技术临床准入审核申请书

医疗机构名称：

申报专业：科内镜诊疗技术

申报内镜技术级别：级

联系人姓名：

职务：

电话

手机

电子邮箱

核发业许可证的部门

申请日期

一、医疗机构情况

医院名称申报技术专业及级别：三级□、四级□科

内镜诊疗技术

医院级别医院性质综合性医院□专科医院□

相关诊疗申报技术

科目登记有□无□名称

专科病房系统疾病系统疾病

张

床位数收治例数例/年手术例数例/年

有无：内镜检查室□术前准备室□手术室□术后观察室□门诊手术室□

手术具体场所：综合楼手术室□急救中心手术室□医保中心楼手术室□内镜中

心□其他□

1、1、

相关器

手术室内镜设备2、2、

械

条件3、3、

心电监护仪□

急救设备除颤仪□麻醉设

医疗机构

和药物简易呼吸器□备

基本条件

急救药物□

是否具

是否具备

是□否□备相关是□否□

相关临床

列出科室：医技科列出科室

科室

室

医院感

内镜消毒

染管理

灭菌设施

措施

1、2名以上经审核具备应用能力的医师有□