医疗质量管理考核体系及管理流程 .pdf

医疗质量管理考核体系及管理流程

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会

效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全，特此制定

全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到

离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制

流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的

日常工作，实施动态监控并与室目标责任制结合，保证质控措施的

落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和

病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的

诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素

影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全

面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委

员会、职能室和室医疗质量控制小组三级管理体系。

医疗质量管理委员会由院领导和医务、护理、院感、信息等相关

室负责人以及临床、药学、医技等室负责人组成，院长任主任，为

医疗质量管理的第一责任人。医疗质量控制办公室设在医务，由专

人负责。室质控小组由主任担任组长，设有质控医师并承担起职

责。其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

一、按照国家卫健委、自治区卫健委关于医疗质量管理的有关要

求，制定医院的医疗质量管理制度，并组织实施。

二、负责制定医院医疗质量与医疗安全管理持续改进计划、实施

方案并组织实施。

三、定期组织召开医疗质量与安全管理委员会会议，每年不少于

2次。负责对医院医疗质量和医疗安全管理工作进行检查和分析、考

核、评估、总结、反馈，并制定持续改进的措施。

四、负责制定临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作

制度并组织实施。

五、负责调查分析医院发生的医疗和护理缺陷的原因，并有权判

定医疗缺陷的性质。

六、负责组织、协调重大医疗安全（不良）事件的抢救工作，并

对医疗安全（不良）事件进行调查、核实和提出解决方案；对医疗安

全不良事件进行责任认定和追究。

七、针对潜在的医疗风险以及重大的医疗安全（不良）事件，建

立和完善相关的防范与控制措施；负责对全院医务人员进行法律和安

全医疗教育。

八、按国家卫健委规定上报医疗质量和医疗安全事件。

2、医疗质量控制办公室职责

一、在院长和医院质量与安全管理委员会的领导下，负责实施医

院全面质量与安全管理工作。

二、负责医院质量与安全管理委员会的日常工作，定期组织筹备

委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管，履行委员会授予的

其他职权。

三、根据医院质最与安全管理总体目标，制定并实施医院质量与

安全管理方案，组织实施工作计划与考核方案。

四、建立健全医院全面质量管理组织架构，建立全院质量与安全

考评标准及评价体系，并对质量与安全丁作实施监督、评价、总结、

反馈和提出持续改进措施；保障医疗安全。

五、负责制定、修订全院质量标准，贯彻执行质量标准，进行标

准化建设。

六、定期对全院质量与安全督导工作进行汇总、分析，并向医院

质量与安全管理委员会汇报。

七、每季度向全院通报质量与安全考评结果，将考核结果纳入

室质量考核系统。

八、负责医院质量与安全综合协调、质量管理和重大事项督办等

工作。

九、每年定期组织全院质量管理培训与教育；使管理人员掌握相

关质量管理技能。

3、室医疗质量控制小组职责

(1)主任任组长，是室质量与安全管理第一责任人，负责

组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。

(2)制订室质量与安全管理工作目标及工作计划并组织实施。