急诊留观病历.docx

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汕头潮南民生医院

简易留观病历

留观号： 床号：

姓名： 民族： 联系人姓名： 电话：

性别： 籍贯： 联系人住址：

年龄： 职业： 病史陈述者：（注明可靠程度）

婚姻： 留观时间： 年 月 日 时 分

住址： 记录时间： 年 月 日 时 分主 诉：

现病史：

过去史：高血压 冠心病 糖尿病 慢性支气管炎 溃疡病 出血性疾病 肝炎 肾炎 结核 甲亢 痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）：

体格检查

一般情况：T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 Bp： / mmHg神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）发育（正常、异常、欠佳）营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转）

表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容）

皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点 ）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目 、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）

巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射 ；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射 ）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟

（正常、 侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向 偏斜）咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、o肿大、充血、分泌物 ；左正常、 o肿大、充血、分泌物 ）口腔气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭)

颈 部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大 ，甲状腺（无肿大、度肿大、硬节 、压痛、血管杂音 ）气管（居中、向 移位）

胸 部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他 、压痛部位 ，三凹征 ）肺 脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他 ）

叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位 ）

呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位 ）心 脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、 部位 期隆隆样、吹风样杂音 级、有无心包摩擦音、其它 ）心率： 次/分，心律（规整、

期前收缩 次/分、绝对不整、其它 ）

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留观号：

姓名：

床号：

腹

部：腹壁（对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状）胃肠蠕动波（无、有、部位腹壁静脉曲张（无、有、分流向上下）压痛（无、有，部位

反跳痛（无、有、部位 ）肌紧张（无、有，部位

）

）

）

肿块：（无、有、大小 、形态 、硬度 、移动 、压痛 、部位： ）移动性浊音声:（无、有）肝脏（未及、右肋弓下 cm、边清、边不清、硬度 、表面 、压痛 ）胆囊（未及、肋下 cm、Murphy’s征 性）脾脏（未及、左肋缘下 cm、硬度 、表面 、压痛 ）麦氏点压痛（无、有）沿输尿管行程压痛点（无、有、部位 ）

肺肝界（在右锁骨中线上第 肋间，消失）肾区叩击痛（左 右 ）肠鸣音

（正常、增强、减弱、消失、金属音、气过水音）外阴及肛门：

脊

柱：（正常、向

侧凸、后凸、压痛

、叩痛

、其它

）

四

肢：关节变形（无、腕、指、膝内翻、膝外翻、足内翻、足外翻

）

关节肿痛（无、有、部位 ）肌肉萎缩（无、有、部位

）

静脉曲张（无、有、部位 ）水肿（无、有、部位

）

神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强右下肢 级；左下肢 级；右下肢

、减弱、消失）肌力（左上肢肌力 级；级）膝反射左 、右 ，踝反射

左 、右 ，Babinski征左 右

，Oppenheim征左

右

，Hoffmann

征左 右 ，Brudzinski征左 右 ，Gorden征左 右 ，Kenig征左 右 ，Lasegue 征左 右

专科情况：

实验室及器械检查：

初步诊断：1、 4、

2、 5、

3、 6、

治疗原则：1、

2、

3、

最后诊断：1、 4、

2、 5、

3、 6、

出院医嘱：

医师：

医师：

年 月 日

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（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）