计量室资质申请表.docx

实验室资质认定

申请书

实验室名称（盖章） ：

主管部门名称（盖章）：

申请日期：

国家认证认可监督管理委员会编制

填表须知

用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。

填写页数不够时可用 A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。

“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。

本《申请书》所选“□”内划“√”

本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。

本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。

实验室概况

实验室名称：地址：

邮编： 传真： E-mail：

负责人： 职务： 电话： 手机：

联络人： 职务： 电话： 手机：

所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：

地址：

邮编：

传真：

E-mail

负责人：

职务：

电话：

主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：

地址：

邮编： 传真： E-mail

负责人： 职务： 电话：

实验室设施特点：

固定□ 临时 □ 可移动□ 多场所□

法人类别

1独立法人实验室

社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□

2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）

社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□

申请类型及证书状况

计量认证

首次□ 扩项□ 复查□ 其他□

计量认证＋授权

首次□ 扩项□ 复查□ 其他□

计量认证＋验收

首次□ 扩项□ 复查□ 其他□

获取证书情况：

计量认证证书编号： 证书有效截止日：

授权证书编号： 证书有效截止日：

验收证书编号： 证书有效截止日：

申请资质认定的专业类别：

实验室资源：

4.1实验室总人数：

名

高级专业技术职称

名，占

％；中级专业技术职称

名，占

％；

初级专业技术职称

名，占

％；其他 名，占

%

4.2实验室资产情况:

固定资产原值： 万元；

仪器设备总数： 台（套）

产权状况： 自有□ % 租用□ % 合资□ %4.3实验室总面积 m2

检测室面积： m2 温恒面积： m2 户外检验场地面积： m2

4.4多场所名称地点（适用时）：

附表：

附表1：申请资质认定检测能力表。附表2.1：授权签字人申请一栏表附表2.2.授权签字人申请表

附表3：组织机构框图

附表4：实验室人员一览表

附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表

随《申请书》提交的附件：

典型检测报告（1份） □

质量手册（1份） □

程序文件（1套） □

其它证明文件：

独立法人实验室：

法人地位证明文件（首次、复查） □

非独立法人实验室：

所属法人单位法律地位证明文件 □

法人授权文件 □

实验室设立批文 □

最高管理者的任命文件 □

固定场所证明文件(适用时) □

检测/校准设备独立调配的证明文件（适用时） □

专业技术人员、管理人员劳动关系证明（适用时） □

管理体系内审、管理评审记录 □

从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时） □

希望评审时间： 年 月 日

实验室声明：

本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等

相关法律、法规及规章的规定。

经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。

本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。

本实验室按规定交纳资质认定所需费用。

实验室法定代表人签名：

实验室被授权人签名：

（非法人实验室填此项）

日期：

日期：

附表1：

申请资质认定检测能力表

检测产品/

序号

类别

检测项目/参数序号 名称

检测标准（方法）名称及编号（含年号）

限制范围或说明

.

注：①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；

②具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；

③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；

④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。

⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。

附表2.1：

授权签字人申请一栏表

姓 名

序号

正 体 签 名

职务/职称 申请授权签字领域 备注

机构负责人签名：

附表2.2：

授权签字人申请表

实验室名称：

姓

名：

性

别：

出生年月：

职

务：

职

称：

文化程度：

部门：

电话： 传真： 电子邮件：申请签字的领域：

何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：

工作经历及从事实验室工作的经历：