中医病历书写规范与评价标准解读专家讲座.pptVIP

解读

中医病历书写规范与评价标准

;1、遵照国家相关法规。

2、严格医疗文书。

3.力争简明。;1、第一本中医病历书写规范与评价标准。

2.增添了与病历书写相关法规性文件。;3、章节更流畅。

4.突出中医特色。;1.《中医病历书写基本规范》主要内容

新版《中医病历书写基本规范》继承了旧版规范绝大部分内容。也结合了中医医院管理和医疗质量管理面临新形势和新特点。;第一:

增加了时间、日期书写规范，新版第九条要求，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制统计。;第二:

新规范对门（急）诊统计内容进行了丰富，明确急诊留观统计要重点统计观察期间病情改变和诊疗办法，统计简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应该书写抢救统计。门（急）诊抢救统计书写内容及要求按照住院病历抢救统计书写内容及要求执行。;第三:

增加了计算机打印病历规范，新版第四条要求，计算机打印病历应该符合病历保留要求。第四章用专章要求打印病历内容及要求，打印病历应该及时打印，由对应医务人员手写署名，已完成录入打印并署名病历不得修改。;第四:

新版对住院病历书写内容及要求愈加详细、严格、规范，第三章第十九条对住院统计有详细要求，从11个方面给予详细阐述。;现病史:;个人史:;婚育史、月经史:;家族史:;中医望、闻、切诊应该统计神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。;辅助检验如系在其它医疗机构所作检验,应该写明该机构名称及检验号。

对待查病例应列出可能性较大诊疗。

第二十三条病程统计中首次病情统计、会诊统计书写都作了详细要求。;第五:

增加了病情统计规范四项内容，有创诊疗操作统计、麻醉术前访视统计、手术安全核查统计、麻醉术后访视统计。

第六:

增加了病情通知规范三项内容:麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危（重）通知书。上述新增加规范实际上在实践中早已实施。只不过新版要求对其进行了统一规范而已。;新版对原版条款局部表述改变有多处,有几处应尤其引发重视。;第一:

删除了“住院志”表述，新版中没有了住院志表述，取得代之以“住院统计”。;第二:

要求手术主刀医师术前要亲自检验、知情同意书要亲自签字。新版第二十三条（十一）要求，术前小结内容增加了“统计手术者术前查看患者相关情况等”，意味着手术者即主刀医师在手术前一定要亲自对患者进行面对面接触，这是针对许多教授术前不看患者直接上手术台要求。

新版第二十四条将手术同意书内容中“医师署名”细化为“经治医师和术者署名”，这就意味着假如是大牌医师给患者手术，不能将通知义务推给助手完成，自己也必须参加。;第三:

知情同意书患者不但签字还要签意见。

新版第二十四条要求，手术同意书内容包含患者签署意见并署名，并增加了第二十五条——麻醉同意书和第二十六条——输血治疗知情同意书，均需患者签署意见并署名。新版第二十七条要求，特殊检验、特殊治疗同意书是实施特殊检验、特殊治疗前，由患者签署是否同意检验、治疗医学文书。

经过比较发觉，新版知情同意书均需患者签署意见，应该说新版更重视患者参加医疗决议权利，在是否同意进行相关治疗上，病人拥有充分选择权，这是对患者知情同意权充分尊重表现。;第四:

新版“为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者授权责任人签字”。旧版“为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者被授权责任人签字”。;第五:

对急诊病历书写提出了详细要求。;第六:

对病情统计作出了详细要求。;一是明确要求中医方药统计格式参考中药饮片处方相关要求执行。;二是首次病情统计三个内容详细化:;三是日常病程统计时间段缩至3个,取消了病情稳定慢性病患者,最少5天统计一次病程统计要求。实习医务人员或试用期医务人员书写统计,应有经治医师署名。

要求日常病程统计应反应四诊情况及治法、方药改变及其改变依据等。;四是疑难病例讨论统计要有主持人小结意见。

五是对抢救统计时间作出明确要求,因抢救急危患者,未能及时书写病历,相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。;六是新增创诊疗操作统计明确要求。在临床诊疗活动过程中进行各种诊疗、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等),应该在操作完成后即刻书写统计。内容包含操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者普通情况,统计过程是否顺利、有没有不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师署名。;七是要求会诊统计应另页书写,常规会诊意见统计应该由会诊医师在会诊