外科肝胆胰系统感染抗生素防治讲义课件.pptVIP

外科肝胆胰系统感染的抗生素防治解放军总医院附属第一医院(304医院)黎沾良

v正常胆汁和胰液无菌v下列情况可能培养出细菌胆结石（尤其胆管结石）胆管或胰管梗阻或狭窄急性胆囊炎、胆管炎，或曾有此类病史胆道手术史，尤其胆肠吻合、Oddi括约肌切开或成形，胆道支架ERCP后，可导致菌血症老年人

v胆汁有菌者行肝胆手术，容易发生感染Wells(1989年）报告644例病人：有菌者（19%）术后感染率为22%无菌者（81%）术后感染率为2%p0.001）（Chetlin报告，有菌者术后发生脓毒症的机会为无菌者的40倍v急性胆囊炎与急性胆管炎的病因菌相同，都是肠道常驻菌

v主要是肠道杆菌科细菌（大肠、克雷伯、肠杆菌），占60%?80%肠球菌占14%类杆菌占10%梭菌占7%v葡萄球菌不易在胆汁中生长，本不是病因菌，但近年发现也参与其中

v厌氧菌并非胆道感染很常见的病因菌v厌氧菌多见于急性胆管炎和曾接受过胆道手术或操作者，其中类杆菌占80%?90%，绝大部分是脆弱类杆菌（70%?80%）v厌氧菌一旦存在，便与需氧菌协同致病，病情重，并发症多v需氧/厌氧菌混合感染占总数的15%?90%，与多种因素相关（胆管结石、狭窄、梗阻，胆道手术史，胆汁逆流）

v发病早期一般无绿脓杆菌参与v1?2周后可出现绿脓杆菌v有胆肠吻合或胆道支架者多有绿脓杆菌v重症胆管炎，40%?50%可发生菌血症v胆源性菌血症中，大肠杆菌占52%，类杆菌占22%，梭菌占6%

v虽然常培养出肠球菌，但未必是病因菌，尤其在早期v反复培养出肠球菌且病情不好转，尤其出现肠球菌菌血症，应考虑肠球菌是主要病因菌v胆道术后感染，细菌与术中培养结果大多一致vT管胆汁培养阳性率高于术中培养，增加了污染菌和医院中的耐药菌

肝脏外科感染—肝脓肿v胆源性肝脓肿最常见：肠道杆菌，绿脓杆菌，肠球菌，厌氧类杆菌v经门静脉获得的腹腔源性感染现已少见，主要来自化脓性阑尾炎，病原菌同上v经肝动脉获得的（血行性）肝脓肿：金葡菌，链球菌v阿米巴肝脓肿：培养阴性

胰腺感染v胰腺坏死感染v胰腺脓肿v感染性胰腺囊肿病原菌与胆道感染相同，也是来自胃肠道

v抗生素在肝胆胰系统感染治疗中占有重要地位v选择抗生素最主要的依据是抗菌谱和耐药情况v应选择对G肠道杆菌有较强活性的广谱抗-生素v在中、重度感染和复杂病例，还应考虑绿脓杆菌和厌氧菌v在早期，无需考虑肠球菌

v要兼顾药代动力学特点v要有较高的血药峰浓度（控制脓毒症状）v要在肝、胆、胰组织和胆汁、胰液中形成较高浓度v为此，优先选用能从肝排泄入胆的抗生素v但若有明显梗阻，胆汁中浓度不能保证

v胆汁浓度高于血清浓度的抗生素有：*头孢哌酮，头孢曲松，哌拉西林**，氨苄西林，克林霉素，利福平v胆汁浓度低于血清浓度的抗生素很多，如一代头孢，多数二代头孢，氨基糖苷类，万古霉素*10倍以上

常见三、四代头孢药代动力学比较曲松8哌酮1.9半衰期（h）2.0801.7851.8701.545血清峰浓度（mg/L）150100胆汁/血清浓度?1?1?10?10?1?1排泄（代谢）途径肾肾，肝胆肝胆，肾肾肾，肝胆肾肾功不全时调整剂量+++++——+++

防治胰腺感染用药v应考虑到血-胰屏障v多数(2/3)药物不能很好透过血-胰屏障，因而不能形成有效治疗浓度v已知有较强穿透能力的药物是喹诺酮类、碳青霉烯类、头孢他啶、头孢噻肟、甲硝唑等v我们对文献中未见报道的头孢哌酮/舒巴坦、头孢唑肟、万古霉素等进行研究,结果见下表

抗生素在血清和肝、胰组织中峰浓度药峰浓度穿透率胰（%）药物血清（mg/l）胰组织(mg/kg)肝（%）氨曲南103.4?33.685.3?24.5472.982.7头孢唑肟302.1134.999.044.6?297.6?136.6头孢曲松66.0?58.214.5?5.492.422.0头孢哌酮118.939.7?32.8408.833.3?25.2头孢布烯52.3?32.0017.20奈替米星71.2?17.36.2?2.911.6万古霉素85.7?16.17.7?2.611.68.79.0

7种抗生素对细菌的MIC（mg/L)90菌株氨曲南头孢唑肟头孢曲松头孢哌酮万古霉素大肠杆菌0.2510.060.2532克雷伯杆菌0.130.130.060.2532变形杆菌0.060.060.060.13绿脓杆菌1632328金葡菌323232160.063?5粪肠球菌3232880.063?5

几种抗生素在肝、胰组织中的杀菌指数药物组织大肠杆菌克雷伯杆菌绿脓杆菌肝1.9563.91230.6氨曲南34168