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工伤赔偿仲裁申请书3篇

篇一：工伤赔偿仲裁申请书

工伤赔偿仲裁申请书

申请人：保xx男汉族生于1971年10月4日系

xx装卸运输服务公司职工现住xxx县xx乡白牙合村22号身份证号：

xxxxxxxxxx电话：xxxxxx

被申请人：xxx装卸运输服务公司

住所地：xx县xx镇xx道204号。

法定代表人：孙xx电话：1389982xxxx

申请事项：

1、依法裁决被请人支付申请人后期住院期间的医疗费用

元；

2、依法裁决被申请人支付申请人护理费共计3440元(前

期住院护理费29天*80元/天=2320元+后期护理费14

天*80元/天=1120元)；

3、依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期间的工资

3000元/月*12个月=36000元；

4、依法裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费30元/

天*43天*2人=2580元，及营养补助费30元天*43天

=1290元；

5、依法裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助

金、一次性伤残就业补助金18个月*3000元/月=54000

元，一次性伤残补助金9个月*3000元/月；

以上五项合计：126310元。

事实与理由：

2011年8月4日早上8点30分左右，申请人在中央粮食储备库xxx直属

库推移履带运输机旁工作时，不慎被脚下的粮食滑到，被行进过程中的履带运

输机轮辗伤左腿。后由装卸队队长孙xxx送至xxx医院住院治疗。被诊断为：

左股骨远端闭合性骨折。后申请人因须后期治疗，于2012年9月3日，住进

xxx县人民法院进行后期治疗，其医疗费用9000元。2013年5月7日，经xxx

区劳动能力鉴定委员会鉴定，鉴定为九级伤残。

综上所述，为了早日解决双方当事人的纠纷，维护申请人合法权益不受侵

害，申请人依据《劳动法》、《劳动合同法》及其相关法律规定，特向贵委员

会提起劳动仲裁，望贵仲裁委员会依法公正裁决。

此致

xxx县劳动争议仲裁委员会

申请人：

2013年6月13日

篇二：工伤保险待遇仲裁申请书范文

仲裁申请书

申请人：王某，男，汉族，某年某月某日出生，身份证号

000000000000000000，住某某市某某镇某某村，电话00000000000。被申请

人：某某有限公司，住某某市江某某街78号，电

法定代表人：黄某

仲裁请求：

一、请求解除申请人与被申请人的劳动关系。

二、请求被申请人支付申请人一次性伤残补助金：本人工资（7000元/

月）×9个月=63000元；一次性伤残就业补助金：社平工资（4738元/月）×9

个月=42642元，一次性工伤医疗补助金：社平工资（4738元/月）×4个月

=18952元；停工留薪工资：本人工资（7000元/月）×6个月=42000元；生活

津贴：本人工资（7000元/月）×70%×3个月=14700元；住院伙食补助费：8

元/天×15天=120元；护理费：80元/天×15天=1200元；医疗费：1000元；

鉴定费：1000元；交通费：500元。以上共计185114元

事实及理由：

申请人于某年某月某日到被申请人处上班，工种为模工，每月工资7000元

左右。某年某月某日，申请人在工作时右足被电锯锯割伤，后被送往重庆市白

市驿骨科医院住院治疗，住院15天。某年某月某日，重庆市江津区人力资源和

社会保障局“某人社伤认字[2015]000

号”《认定工伤决定书》认定申请人上诉受伤系工伤；某年某月某日，江

津区劳动能力鉴定委员会“津劳鉴初字﹝2015﹞000号”《劳动能力鉴定结论

通知书》鉴定申请人受伤为伤残玖级。

现因被申请人未依法向申请人履行支付工伤待遇等义务，申请人为维护自

己合法权益，特依据《中华人民共和国工伤保险条例》等规定向贵委提出仲裁

申请，望秉公裁决。

此致