《癌症患者康复指导与随访服务技术规范 第2部分：乳腺癌（征求意见稿）》编制说明.pdf

《癌症患者康复指导与随访服务技术规范第2部分:乳腺癌》

地方标准编制说明

一、目的意义

癌症患者康复指导与随访管理项目是江苏省卫生健康委员会开展的

一项公共卫生项目，旨在加强对癌症患者的康复管理，推动我省癌症患

者康复指导和随访管理，提高癌症患者的五年生存率和生存质量。乳腺

癌作为发病率高、生存率高的疾病，是肿瘤慢病管理的典型。但是目前

对于该人群的康复随访管理尚不明晰，各单位在功能锻炼、心理指导、

营养康复、用药安全指导等方面存在差异，尚未形成规范化的康复指导

和随访管理模式。目前尚缺乏科学有效随访制度和规范随访流程，患者

出院后的随访工作常常流于形式，对随访的重视程度不高、缺乏主动性，

就医依从性低，容易造成失访。乳腺癌患者康复指导与随访规范尚无统

一的行业标准，各单位随访流程不统一，随访人员资质不明晰，随访时

间和频次差异大，随访内容等均存在异质性。

在江苏省卫生健康委员会、江苏省肿瘤医院、江苏省抗癌中心、江

苏省肿瘤防治联盟等多个部门、医疗机构的共同努力下，规范乳腺癌患

者健康管理体系日趋完善，有条件为乳腺癌患者提供全生命周期健康服

务，构建全生命周期管理体系，规范康复指导与随访管理服务技术，帮

助乳腺癌患者提高生活质量，提供专业化乳腺癌患者健康管理服务，产

生良好的经济效益和社会效益。本标准参考相关循证指南、专家共识、

行业标准、规范基础上，建立全程随访管理规范，对随访人员、随访模

块、随访流程、随访形式、随访指标与频次、随访服务要求、随访记录

要求等进行规定，为乳腺癌患者提供全病程康复指导，为医务人员提供

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科学、规范的参考。

本标准起草小组由临床医学、康复治疗、护理学、心理学等领域的

人员组成，能够充分发挥肿瘤患者健康管理及标准化服务的作用，调动

多方资源完成该地方标准的制定、试运行、修订完善及发布宣贯等工作，

为本次地方标准的制定和实施提供重要保障。同时，在起草过程中，充

分征求各相关方的意见，做到协调一致，确保标准框架合理、技术指标

先进可行。本标准拟制定乳腺癌患者康复指导与随访管理规范。乳腺癌

患者随访管理有相关指南参考，包括随访时间、随访内容、伴随系统疾

病的全方位健康管理以及患者自我报告结局，都有具体要求，可操作性

强；此外，本单位每年有近2000例的乳腺癌化疗患者，样本量充足。医

院已建立“江苏防癌健康管理”平台，在全省范围内已累计完成125711

例肿瘤患者的癌症康复工作，开展第一次随访74495例，第二次随访

63412例，具备良好的康复指导与随访管理平台与基础条件。

本标准的建立与推广应用将随访管理吸引患者就诊数量增加，降低

医疗服务成本，提高医院收益，具有良好经济社会效益；患者通过随访

反馈可对医务人员的服务态度、医德医风，收费是否合理、饮食、就医

环境、医院设施等方面提出的意见和建议，通过随访数据进行分类、汇

总，及时制订整改措施并实施，有助于确保患者就诊过程中得到优质的

医疗护理服务，提升满意度，提高医院诊疗水平和护理质量，促进医院

管理高质量发展；随访管理可实现医护患之间有效沟通交流，降低了沟

通障碍，有助于改善医患关系；建立标准化随访管理规范，可以促进医

疗资源共享，促进全省各级医疗单位推广应用，协助基层医疗机构医护

人员开展乳腺癌患者随访服务，节约医疗资源，社会经济效益显著。

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二、任务来源

江苏省市场监督管理局关于2023年度拟立项地方标准项目，根据

2023年8月4日《省市场监督管理局关于下达2023年度江苏省地方标

准项目计划的通知》（苏市监标〔2023〕173号），江苏省肿瘤医院为第200

号标准《乳腺癌患者康复指导与随访管理技术规范》（以下简称“规范”）

编制承担单位。

江苏省五大高发癌症前五位高死亡癌种依次为肺癌、胃癌、食管癌、

肝癌和结直肠癌，前5位恶性肿瘤约占全部恶性肿瘤死亡的71.07％；

此外，乳腺癌和宫颈癌在女性中高发，妇女两癌的筛查和患者管理一直

是国家公共卫生项目的重点之一，制定重点癌种的康复指导与随访服务

技术规范的制定有利于提高整体癌症患者五年生存率和生存质量，所以

期望建立康复指导与随访服务技术规范的系列标准，包含五大高发癌症

和妇女两癌，既肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结直肠癌、乳腺癌和宫颈

癌为主的7大癌种。