山东省职业病诊断医师资格申请表.docVIP

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附件1

山东省职业病诊断医师资格申请表

姓名

性别

贴照片

（彩色大一寸）

职称

学历

毕业院校及专业

身份证号码

工作单位

单位地址

联系电话

从事专业及工作年限

专业年

医师执业证书编码及注册专业

医师资格证书编码

申请职业病诊断

医师诊断范围

类别

（一）职业性尘肺病和其他呼吸系统疾病类（）

（二）职业性化学中毒类（）

（三）物理因素所致职业病类（）

（四）职业性放射性疾病类（）

（五）职业性皮肤病等其他职业病类（）

个

人

工

作

简

历

（可附页）

签字：年月日

单

位

意

见

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（盖?章）

??????????年月日

省级卫生健康

行政部门意见

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?????????年月日

提交的材料：1.医师执业证书复印件；2.中级以上卫生专业资格证书复印件；3.所在单位出具的从事与申请的职业病诊断类别相关的三年以上工作经历证明。

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附件2

山东省职业病诊断医师资格变更申请表

姓?名

性别

贴照片

（彩色大一寸）

职称

联系电话

毕业院校及专业

身份证号码

现工作单位

单位地址

从事专业及工作年限

专业年

医师执业证书编码及注册专业

医师资格证书编码

变更事项

□执业地点

原执业机构

变更后机构

□其他事项

所在单位审核意见

盖章

年月日

市卫生健康委审核意见

盖章

年月日

省卫生健康委审核意见

盖章

年月日

需提交：变更后的医师执业证书复印件。