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合同编号：__________
甲方（转诊方）：__________
乙方（接收方）：__________
根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方将其患者转诊至乙方进行牙科种植治疗的事宜，达成如下协议：
一、转诊范围
1.1甲方同意将其符合牙科种植治疗条件的患者转诊至乙方进行治疗。
1.2乙方同意接受甲方的转诊患者，并为患者提供专业的牙科种植治疗服务。
二、转诊流程
2.1甲方在转诊前应充分了解患者的病情，确保患者符合牙科种植治疗的适应症。
2.2甲方应向乙方提供患者的必要信息，包括但不限于患者姓名、年龄、性别、联系方式、病情及治疗需求等。
2.3乙方在收到甲方转诊请求后，应在48小时内回复是否接受转诊。
2.4乙方同意接受转诊的，双方应及时协商确定患者的治疗方案及预约时间。
2.5甲方应在患者治疗前向乙方支付约定的治疗费用。
三、转诊费用
3.1乙方向甲方转诊的患者提供牙科种植治疗服务，甲方应向乙方支付约定的治疗费用。
3.2治疗费用的具体金额及支付方式，双方另有约定的，从其约定；无约定的，双方应协商确定。
四、必威体育官网网址条款
4.1甲乙双方应对在转诊过程中获得的对方患者的个人信息和病情等必威体育官网网址信息予以必威体育官网网址，未经患者同意，不得向任何第三方披露。
4.2甲乙双方违反本必威体育官网网址条款的，应承担违约责任，并赔偿因此给守约方造成的损失。
五、违约责任
5.1甲乙双方违反本协议的约定的，应承担违约责任，赔偿对方因此造成的损失。
5.2甲方未按约定向乙方支付治疗费用的，乙方有权拒绝为患者提供治疗服务。
六、争议解决
6.1甲乙双方在履行本协议过程中发生的争议，应协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。
七、其他约定
7.1本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。
7.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（转诊方）：__________
乙方（接收方）：__________
签订日期：__________
多方为主导时的，附件条款及说明
一、甲方为主导时的附加条款及说明
1.1甲方应在患者转诊前对其进行全面检查，确保患者符合牙科种植治疗的适应症，并向乙方提供详细的病情报告。
1.2甲方应确保患者了解牙科种植治疗的过程、风险及可能的后果，并取得患者的书面同意。
1.3甲方应在转诊请求中提供患者的保险信息，以便乙方及时与保险公司沟通，确保治疗过程的顺利进行。
1.4甲方应在患者治疗期间派专人对患者进行监护，确保患者的安全。
1.5甲方应对患者的治疗结果负责，如患者对治疗效果有异议，甲方应负责协调解决。
二、乙方为主导时的附加条款及说明
2.1乙方应在收到甲方转诊请求后，及时对患者的病情进行评估，并在48小时内回复是否接受转诊。
2.2乙方应确保患者的治疗方案科学、合理，并在治疗过程中及时向甲方通报患者的病情变化。
2.3乙方应按照约定的时间安排患者的治疗，如因特殊情况导致治疗时间延误，乙方应提前通知甲方。
2.4乙方应对患者提供优质的医疗服务，确保患者在治疗过程中的舒适和安全。
2.5乙方应在患者治疗结束后向甲方提供治疗报告，包括患者的治疗方案、治疗过程及治疗结果等。
三、有第三方中介时的附加条款及说明
3.1甲方、乙方及第三方中介应签订书面协议，明确各方的权利和义务。
3.2第三方中介应按照约定向甲方支付转诊费用，如第三方中介未按约定支付，甲方有权解除本协议。
3.3第三方中介应对患者的个人信息和病情必威体育官网网址，未经甲方、乙方同意，不得向任何第三方披露。
3.4第三方中介应协助甲方、乙方处理患者的理赔事宜，确保治疗过程的顺利进行。
3.5第三方中介如违反本协议的约定，应承担违约责任，并赔偿因此给甲方、乙方造成的损失。
一、附件列表：
1.患者病情报告
2.患者同意转诊书
3.治疗方案及预约时间表
4.保险信息及理赔文件
5.治疗报告
6.第三方中介服务协议
二、违约行为及认定：
1.甲方未按约定时间支付治疗费用
2.甲方未向乙方提供患者的必要信息
3.乙方未按约定时间回复是否接受转诊
4.乙方未按约定为患者提供优质的医疗服务
5.第三方中介未按约定支付转诊费用
6.第三方中介未必威体育官网网址患者的个人信息和病情
7.甲方、乙方、第三方中介未履行其他约定义务
三、法律名词及解释：
1.转诊方：指根据本协议负责将患者转诊至接收方进行治疗的甲方。
2.接收方：指根据本协议负责为患者提供牙科种植治疗服务的乙方。
3.第三方中介：指根据本协议协助甲方、乙方进行患者转诊及提供相关服务的第三方。
4.治疗费用：指患者在接受乙方治疗过程中产生的所有费用。
5.违约行为：指违反本协议约定的行为。
四、执行中遇到的问题及解决办法：
1.患者对治疗效果有异议：及时沟通
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