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致合同段监理组：
按合同和规定要求，已完成工程，并经自检合格，请到现场查验。
附件：工程质量检验报告单。
施工单位（章）：项目经理：年月日
查验结果：
监理签收人及日期
专业监理工程师意见：
□复验合格可进行后续工作
□复验不合格整改后再报
专业监理工程师：
年月日
总监理工程师意见：
□同意
□不同意
总监理工程师：
年月日
施工单位签收人及日期
工程名称
施工时间
桩号及部位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
检验结果
检验方法和频率
1△
管道坐标（mm）
梁长方向
±30
尺量：抽查30%，每根查10个点
梁高方向
±10
2
管道间距（mm）
同排
10
尺量：抽查30%，每根查5个点
上下层
10
3△
张拉应力值
符合设计要求
查油压表读数：全部
4△
张拉伸长率
符合设计要求，设计未规定时±6%
尺量：全部
5
断丝滑丝数
钢束
每束1根，且每断面不超过钢丝总数的1%
目测：每根（束）
钢筋
不允许
自检结论：
施工单位（章）：项目经理：年月日
监理复核结论：
专业监理工程师：年月日
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