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单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）
单位验收记录
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
主控项目
1
锚杆土钉长度
±30mm
2
锚杆锁定力
设计要求
一般项目
1
锚杆或土钉位置
±100mm
2
钻孔倾斜度
±1°
3
浆体强度
设计要求
4
注浆量
大于理论计算浆量
5
土钉墙面厚度
±10mm
6
墙体强度
设计要求
施工单位检查
评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位
验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
山东省建设工程质量监督总站监制
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