医疗器械经营企业许可证旧证换新证申请表.doc

医疗器械经营企业许可证旧证换新证申请表

企业名称（盖章）：北京嘉瑞博源医疗器械有限公司

申请人：

填报日期：2014年11月14日

受理部门：

受理日期：年月日

医疗器械经营企业许可证旧证换新证申请表（申请人填写）

填报单位（盖章）：填报日期：年月日

企业名称 企业名称

北京嘉瑞博源医疗器械有限公司

隶属关系

注册的经营

地址

北京市大兴区黄村镇工业开发区科苑路18号厂房A3一层东102室

邮政编码

仓库地址

北京市大兴区长子营镇北辛庄工业区201、206室

经营范围

见注1：

法定代表人

见注1：

职务

职称

学历

见注2：

企业负责人

见注1：

职务

职称

学历

质量管理人

见注1：

职务

职称

学历

联系人

电话

传真

职工总数

见注3：

从事质量管理人员总数

见注4：

场所状况

（平方米）

经营面积

仓储面积

见注4：

见注4：

法定代表人签字：

年月日

被委托人签字：

联系电话：

年月日

注：1．按《医疗器械经营企业许可证》所示内容填写，若《医疗器械经营企业许可证》内容发生变更，应填写变更后内容。

2．填写国家认可的学历、技术职称。

3．填写企业实有人数。

4.按换证时的实际情况填写。

医疗器械经营企业从业人员情况表

填报单位（盖章）：填报日期：年月日

序号

姓名

职务

学历

所学专业

技术职称

备注

1

2

3

4

5

6

7

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9

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12

13

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15

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17

18

经营医疗器械产品情况表

填报单位（盖章）：填报日期：年月日

序号

经营产品名称

管理类别

产品类代号

产品注册号

①

②

③

④

注：①按照《医疗器械分类目录》或《医疗器械注册证》上名称填写。

②按照国家食品药品监督管理局公布《医疗器械分类目录》或《医疗器械注册证》中的管理类别填写，Ⅱ类或Ⅲ类。

③按照国家食品药品监督管理局公布《医疗器械分类目录》或《医疗器械注册证》中的产品类代号填写，要求填到二级目录。如心电诊断仪器应填写6821-4。

④填写医疗器械产品注册证上的编号。

企业设施设备情况表

填报单位（盖章）：填报日期：年月日

序号

名称

规格型号

精度

数量

用途

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15