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单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
主控项目
1
预应力筋力学性能检验
第621条
2
无粘结预应力筋的涂包质量
第622条
3
锚具夹具和连接器的性能
第623条
4
孔道灌浆用水泥和外加剂
第624条
一般项目
1
预应力筋外观质量
第625条
2
锚具夹具和连接器的外观质量
第626条
3
金属螺旋管的尺寸和性能
第627条
4
金属螺旋管的外观质量
第628条
施工单位检查
评定结果
专业工长（施工员
施工班组长
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单
位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
山东省建设工程质量监督总站监制
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