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病例式问答题:
一、女性,40岁,反复右上腹疼痛10年,再发伴有寒热黄疸、神志不清5天入院。查体:T:39.8℃,P:120bpm,R:30bpm、BP:10.6/6.6kPa(80/50mmHg),皮肤巩膜黄染明显,浅表淋巴结不肿大,腹部稍胀,右上腹及剑突下有明显压痛,Murphys(+),肠鸣音3-4次/分。
1、诊断考虑什么?
2、该做哪些进一步检查?
3、治疗方案及原则。
1、诊断:急性化脓性胆管炎(AOSC)
2、基本检查:血、尿常规,血、尿淀粉酶,电解质,胆道胰腺B超,心电图。
3、治疗方案:(1)积极抗休克抗感染治疗;(2)紧急手术去除病因。
原则:手术的目的是抢救生命,因此应力求简单有效,通常采用的是胆总管切开减压,T管引流。
二、女性,48岁,间歇性右上腹痛3月,疼痛向右肩部放射,伴恶心、嗳气,无畏寒、发热,无皮肤巩膜黄染。曾行胃镜,示“浅表性胃炎”。近2日再次出现右上腹痛,向右肩放射,伴有畏寒、发热。体检:T:38℃,P:90bpm,BP:14/9kPa。皮肤巩膜黄染,上腹肌紧张,剑突下压痛,肝区口同。WBC:15×10E9/L,N:83%。
1、初步诊断如何?
2、需做哪些进一步检查?
3、应如何治疗?
1、初步诊断:(1)胆总管结石、急性胆管炎;(2)胆囊结石
2、B超,了解肝、胆情况,尤其是胆囊有无结石及结石大小,注意检查胆总管结石。
3、治疗原则:(1)非手术治疗,包括解痉、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,使用有效抗生素控制感染,使用维生素K、维生素C以及护肝治疗;(2)如局部炎症和全身感染加重,非手术治疗无效,则可行胆囊切除、胆总管探查取石、T管引流。
三、患者男,45岁,呕血2日入院。患者近1年来有腹胀、厌油。3天浅,饮酒、食硬后出现呕血,前后共2次,量约800ml。血压15/12kPa,贫血貌,前胸有5枚蜘蛛痣,肝未触及,脾大。腹水(±)。HB:94g/L,RBC:3.5×109/L,PLT:4.8×109/L,ALT:68U/L,AST:66U/L,:23。35mmol/L,ALB:30g/L,GLB:35g/L,HbsAg(+)。B超:肝缩小,门静脉内径16mm,脾肿大。食道吞钡检查:钡剂充盈时食道呈虫蛀样改变;排空时,呈串珠样改变。
1、请作出初步诊断并提出诊断依据。
2、简述该疾病常见的临床表现。
3、简述该疾病的治疗原则。
1、初步诊断:门静脉高压症并食道、胃底静脉破裂出血。
诊断依据:(1)中年男性患者;(2)症状主要为呕血;(3)腹胀、厌油及HbsAg(+)肝功能损害提示患有乙肝肝硬化;(4)B超示:肝缩小、脾肿大、门静脉扩张;(5)食道吞钡检查提示食道静脉曲张。以上均提示“门静脉高压症并食道、胃底静脉破裂出血”。
2、门脉高压症的主要表现:脾肿大、脾功能抗进、呕血和腹水。
3、治疗原则:(1)非手术治疗:包括输液、输血,使用垂体加压素,三腔管压迫止血,护肝治疗;(2)病情稳定后行积极手术治疗,该患者Chila分级属B级,可行断流术。
四、患者,男,68岁,因“反复上腹疼痛半年,身目黄染,皮肤搔痒及尿黄2周”入院。体检:全身皮肤、巩膜重度黄染,腹肌软,上腹正中偏右有深压痛,无反跳痛,肝胆肋下均可触及肿大,腹水征(-)。辅助检查:尿胆红素(++),尿胆原(-),Hb:106g/L,TB:276umol/L,DB:140umol/L,ABL:30g/L,AKP:750U/L,GGT:1230U/L,血糖4.5mmol/L,CEA(+),CA199:2530U/L。B超及CT提示胆囊明显增大,肝内外胆管扩张,胰头见2.0×2.0cm肿块,PTC检查示:肝内外胆管明显扩张,胆总管下段中断,管壁僵硬。
1、请作出诊断并提出诊断依据。
2、治疗措施如何。
1、初步诊断:(1)阻塞性黄疸:胰头癌;(2)轻度贫血;(3)低白蛋白血症。
诊断依据:(1)老年男性;(2)不明原因上腹痛伴消瘦、进行性黄疸:(3)体检发现皮肤巩膜重度黄染,肝脏、胆囊增大;(4)辅助检查提示梗阻性黄疸、血红蛋白、白蛋白下降;(5)B超、CT发现胰头肿块,PTC发现胆总管下段梗阻。
2、治疗措施:(1)先行PTCD减黄;(2)改善患者全身一般情况,纠正贫血和低蛋白血症;(3)限期行手术治疗,可行Whipple术,术后行放疗、化疗、免疫治疗等。
五、试述急性出血坏死性胰腺炎的病理改变和常见并发症。
1、病理改变:(1)胰腺除水肿外,被膜下有出血斑或血中,腺体可见大片出血坏死灶;(2)严重者整个胰腺变黑失去腺体轮廓,腹腔内有血性腹水;(3)大小网膜、肠系膜、腹膜后的脂肪组织发生融解坏死,有皂化斑、浆膜下有多处出血斑或血肿。
2、并
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